黑色素瘤的治疗方案

　　治疗

　　黑色素瘤的治疗涉及到多种方法和多个学科，因此黑色素瘤诊疗须重视多学科诊疗团队的模式，从而避免单科治疗的局限性。合理治疗方法的选择需要有高级别循证依据支持，但也需要同时考虑地区和经济水平差异。总体来说，多学科诊疗包含了手术、辅助全身治疗、放射治疗、 晚期以内科治疗为主的多策略的联合治疗及特殊部位的处理，在实际应用中，医生会根据当地医疗水平、患者自身特点、伴随疾病和经济情况制定治疗方案。

　　手术治疗

　　总体来说，大部分早期黑色素瘤通过外科治疗是可以治愈。

　　Ⅰ~Ⅱ期患者建议原发灶手术切除(原发灶浸润深度决定了手术范围)，对于肿瘤厚度>1 mm或者溃疡的患者推荐行前哨淋巴结活检。通常不推荐对原发肿瘤厚度≤0.75 mm的患者行前哨淋巴结活检。病灶厚度为0.76~1 mm的可结合临床考虑行前哨淋巴结活检。

　　Ⅲ期患者建议原发灶手术切除外，还需要做区域淋巴结清扫术。

　　Ⅳ期孤立转移的患者也推荐手术治疗。

　　术后辅助治疗

　　辅助治疗泛指外科手术外的各种补充治疗，其主要目的是降低复发、转移等风险。目前证据最多的是高剂量α-2b干扰素治疗，最新的辅助治疗方案包括BRAF抑制剂联合MEK抑制剂(辅助治疗BRAF突变的患者)或者使用PD-1单抗，但是后两种治疗方案没有中国人的循证医学证据和应用经验。

　　辅助治疗的适用人群：高危期(IIB-IIIA期)及极高危(IIIB-IV期)患者，推荐进行术后辅助治疗以改善患者生存。目前α-2b干扰素即被批准用于高危黑色素瘤患者的辅助治疗。

　　放疗

　　一般认为黑色素瘤对放射治疗(简称放疗)不敏感，但在某些特殊情况下放疗仍是一项重要的治疗手段。对于不能耐受手术、手术切缘阳性但是无法行第二次手术的患者，可行原发病灶根治性放疗;对于原发灶切除安全边缘不足，但无法再次扩大切除手术的患者，可行原发灶局部术后辅助放疗;放疗还包括进行淋巴结清扫术后辅助、脑和骨转移的姑息放疗，以及小型或中型脉络膜黑色素瘤的治疗。

　　巩膜表面敷贴器放射治疗：国外大多数眼科中心的首选疗法，这属于一种近距离放疗，具体方法是在局部巩膜表面放置一个含125I或106Ru 放射性粒子的金属盘。医生常建议小型和中型肿瘤采用敷贴放射治疗。

　　全身系统治疗

　　对于不能手术切除的III或IV期黑色素瘤患者，一般建议内科治疗为主的全身治疗，或推荐参加临床试验。

　　全身治疗可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，提高生活质量，延长生存时间。全身治疗选择包括PD-1单抗、CTLA-4单抗、BRAF V600抑制剂、CKIT抑制剂、MEK抑制剂、大剂量IL-2和化疗等。

　　治疗原则：首先根据有无脑转移进行分层治疗，有脑转移的患者需积极处理脑局部病灶，之后与无脑转移治疗相同。然后再根据有无BRAF基因突变进行治疗分层治疗。

　　分子靶向药物

　　迄今为止，维莫非尼是唯一获得中国食品药品监督管理局批准治疗晚期BRAF-V600E突变的黑色素瘤的分子靶向药物。多项国际多中心III期临床试验和我国的研究均充分证明了维莫非尼的有效性。常规推荐用法为960 mg，口服，每日两次，应用时需注意对肝功能的影响。最常见的不良反应为光过敏、肌肉关节疼痛、腹泻、手足综合征、皮疹以及高血压等。

　　系统化疗

　　传统的细胞毒性药物，包括达卡巴嗪、替莫唑胺、福莫斯汀、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、顺铂和卡铂等，在黑色素瘤中的单药或传统联合用药有效性均不好。在晚期黑色素瘤患者中，多种化疗及化疗联合方案均未带来明显生存期延长。

　　免疫治疗

　　目前获得美国FDA批准的免疫治疗药物包括PD-1抗体/CTLA-4抗体和IL-2。上述药物能显著延长晚期皮肤黑色素瘤患者的生存时间。需要注意的是，中国黑色素瘤患者以肢端型和黏膜型为主，上述治疗的价值有待进一步研究。

　　对症支持治疗

　　适度的康复运动可以增强机体的免疫功能，患者及家属可以了解这样的支持治疗方式并进行选择。

　　对于晚期黑色素瘤，患者及家属的心态非常重要，尽量配合医生采取积极的措施，把消极心理转化为积极心理，通过舒缓疗护让患者享有安全感、舒适感而减少抑郁与焦虑。

　　对于晚期黑色素瘤患者，应接受姑息/支持治疗，即通过常规医疗、心理治疗和社会支持手段，缓解肿瘤本身及治疗所致的症状和并发症，减轻自身的躯体痛苦和心理负担，提高生活质量。比如积极镇痛，纠正贫血、低白蛋白血症，加强营养支持，控制合并糖尿病患者的血糖，处理胸腹水、黄疸等伴随症状，接受心理疏导和支持。