膀胱癌的治疗选择有哪些？

膀胱癌的治疗方法因人而异，可能包括手术、放射疗法、化疗、使用精准癌症药物和免疫疗法。具体的治疗方法取决于癌症的分期及其基因组特征。

一般来说，I 期或浅表性膀胱癌通过膀胱局部治疗进行治疗。II 期和 III 期膀胱癌通常被称为肌层浸润性膀胱癌 （MIBC），治疗方式为膀胱切除（膀胱切除术，尽管临床研究越来越多地表明，大多数患者使用包括新辅助化疗在内的联合方法可以避免膀胱切除，然后进行有限手术、免疫治疗和密切监测。晚期和复发性膀胱癌通常采用全身治疗。

手术

手术是膀胱癌的常见治疗方法。手术类型在很大程度上取决于癌症的分期和等级。在过去的十年中，微创外科手术已成为开放手术的替代方案。机器人手术是一种以微创方式进行的主要外科手术。它涉及复杂的医疗设备，使外科医生能够使用增强的图像和令人难以置信的精确动作，通过微小的切口进行手术。当由经验丰富的外科医生进行时，与传统的开放手术相比，浸润性膀胱癌的机器人辅助手术是有效的，并且出血更少，住院时间更短。

经 尿道。医生可能会通过经尿道切除术 （TUR） 治疗早期（浅表）膀胱癌。在 TUR 期间，膀胱镜通过尿道插入膀胱。末端的小线环用于去除癌变区域并用电流烧掉任何剩余的癌细胞。

根治性膀胱切除术。对于浸润性膀胱癌（以及当浅表癌累及大部分膀胱时），最常见的手术类型是根治性膀胱切除术，在此过程中，整个膀胱、附近的淋巴结、部分尿道和附近可能含有癌细胞的器官都被切除。在男性中，前列腺、精囊和部分输精管被去除。在女性中，子宫、卵巢、输卵管和部分阴道通常会被切除。如果整个膀胱被切除，患者可能会接受另一次手术来创建一个袋子来容纳尿液。偶尔，可以切除较小的局部肌层浸润性膀胱癌，在称为部分膀胱切除术的手术中保留剩余的正常膀胱。

放射治疗

放射疗法使用高功率能量束（如 X 线或质子）来杀死癌细胞。放射疗法可以单独使用，也可以在手术前与化疗联合使用，以缩小癌症，或在手术后杀死任何剩余的癌细胞。

外部辐射。这通常每周至少进行几天，在门诊进行，持续数周。高能射线从体外集中在癌变区域。

内部辐射。这是通过尿道或腹部切口将装有放射性物质的小容器放入膀胱来完成的，并且需要住院治疗。一旦植入物被移除，体内就不会留下放射性。

膀胱内治疗

对于浅表性膀胱癌患者，TUR 后可使用膀胱内（膀胱内）化疗或免疫疗法。导管（管）通过尿道进入膀胱，用于用所用药物的液体形式填充膀胱。药物在膀胱中停留数小时。这种治疗通常每周进行一次，持续数周，然后可以每月持续一次或多次，持续长达一年。

全身治疗

全身治疗是指任何通过血液传播、到达并影响全身癌细胞的物质。全身治疗用于 3 种情况。

1、早期癌症根治性手术后使用辅助全身治疗，以降低复发风险。

2、新辅助全身治疗可用于在手术前“缩小”癌症，以增加手术或肝移植成功的可能性。

3、全身治疗用于控制无法通过手术切除癌症的个体的症状和延长生存期。

传统上，全身治疗主要包括化疗，但越来越多地包括单独或联合使用的精准癌症药物和免疫疗法，以针对驱动基因突变的特定癌症。全身治疗是晚期或复发性癌症患者的标准护理。

精准癌症药物

精准癌症医学的目的不是仅根据起源部位对癌症进行分类或分类，而是定义驱动该特定癌症的癌症 DNA 中的基因组改变。精准癌症医学利用分子诊断测试（包括 DNA 测序）来识别癌症基因组中导致癌症的异常。一旦确定遗传异常，就可以设计特定的靶向疗法来攻击癌细胞 DNA 编程中的特定突变或其他与癌症相关的变化。精准癌症医学使用靶向药物和免疫疗法，经过工程改造，直接攻击具有特定异常的癌细胞，使正常细胞基本上不受伤害。精准癌症药物是一种越来越多地取代化疗的全身疗法，成为首选的全身治疗方法。

Keytruda （pembrolizumab） 是一种精准癌症免疫疗法，有助于恢复身体的免疫系统以对抗癌症。它通过阻断癌细胞使用的称为 PD-1 和 PD-L1 的特定蛋白质来产生抗癌作用，以逃避免疫系统的攻击。一旦 PD-L1 被阻断，免疫系统细胞就能够将癌细胞识别为威胁并发起攻击以摧毁癌症。有几种 PD-1 和 PD-L1 抑制剂在膀胱癌中起作用，它们被统称为“检查点抑制剂”。

• Keytruda （帕博利珠单抗）

• Imfinzi （度伐利尤单抗）

• Tecentriq（阿替利珠单抗）

• Bavencio （avelumab）

• Opdivo（纳武利尤单抗）

一项临床研究将 Keytruda 与标准化疗在铂类化疗后复发或进展的复发性膀胱癌进行了比较，结果表明检查点抑制剂的预后有所改善。2研究证明，表达较高水平 PD-L1 蛋白的患者比表达较低 PD-L1 水平的患者经历更大的抗癌反应。

已在膀胱癌患者中发现具有临床意义的癌症驱动基因组改变，其中一些可以用可用的精准药物靶向。患者应讨论以下突变的基因组检测，所有这些突变都有可用于治疗或正在开发的精准药物。

• FGFR：成纤维细胞生长因子受体 （FGFR） 基因改变发生在大约五分之一的转移性尿路上皮癌患者中。FGFR 基因影响非肌层浸润性膀胱癌 （NMIBC） 和肌层浸润性膀胱癌的肿瘤细胞增殖、迁移和存活。

• KRAS

• BRAF

• MSI-High

• NTRK

• EGFR

免疫疗法

免疫疗法利用身体的自然能力（免疫系统）来对抗癌症，用于治疗 TUR 后的浅表性膀胱癌和更晚期的癌症。对于浅表性膀胱癌，可以在 TUR 手术后几周内使用免疫疗法，手术切除癌症。

卡介苗 （BCG）。这是最常见的免疫疗法形式。卡介苗溶液含有与牛结核病相关的活的弱化细菌，可刺激免疫系统杀死膀胱中的癌细胞。膀胱通过导管充满溶液并放置约两个小时。患者通常每周接受一次这种治疗，持续约六周。

干扰素。这是另一种形式的生物疗法，它涉及施用大量通常由身体制造的合成蛋白质来激活和激活免疫系统。最近的研究表明，卡介苗加干扰素的组合可能对侵袭性或难治性浅表性膀胱癌特别有效，尤其是 CIS。

膀胱癌的分期治疗

0 期 （T0）：0 期膀胱癌患者的癌症阶段最早，仅涉及膀胱最内层的细胞。根据细胞在显微镜下的外观，0 期移行性膀胱癌在病理学上分为非浸润性状癌或原位癌 （CIS），这两种癌症都被认为是“浅表性”膀胱癌。

1、I 期 （T1）：I 期膀胱癌患者的癌症侵入膀胱表面下进入结缔组织，但不侵入膀胱肌肉，也没有扩散到淋巴结。这也被归类为“浅表性膀胱癌”。

2、II 期 （T2）：II 期膀胱癌患者的癌症通过结缔组织侵入肌肉壁，但尚未扩散到膀胱壁外或局部淋巴结。侵犯膀胱壁肌肉内半部分的癌症患者比浸润深部肌肉（膀胱壁外半部分肌肉）的患者预后更好。II 期膀胱癌被归类为“深部”或“浸润性”膀胱癌。

3、III 期 （T3）：III 期膀胱癌患者的癌症通过结缔组织和肌肉侵入膀胱外的直接组织和/或侵入男性的前列腺或女性的子宫和/或阴道。对于 III 期膀胱癌，不会扩散到淋巴结或远处部位。III 期膀胱癌也被归类为“深部”或“浸润性”膀胱癌。

4、IV 期 （T4）：IV 期膀胱癌患者的癌症已穿过膀胱壁并侵入盆腔和/或腹壁和/或淋巴结受累和/或扩散到远处部位。IV 期膀胱癌也称为“转移性”膀胱癌。复发性膀胱癌：复发性膀胱癌患者在接受手术、放疗、化疗或免疫疗法的初始治疗后癌症复发。

5、循环的：复发性膀胱癌患者在接受手术、放疗、化疗或免疫疗法的初始治疗后癌症复发。

膀胱癌手术

膀胱癌的最佳治疗方法可能需要几位不同医生的参与，包括泌尿科医生、肿瘤内科医生和/或放射肿瘤科医生。肿瘤内科医生是癌症管理和使用抗癌治疗（如化疗）的专家。放射肿瘤科医生是利用放射治疗癌症的专家，泌尿科医生是外科医生，也是管理泌尿系统癌症的专家。泌尿科医生执行几种不同的外科手术来诊断和治疗不同阶段的膀胱癌。

经尿道切除术 （TUR）

经尿道切除术 （TUR） 是一种用于诊断和管理膀胱癌的手术。在 TUR 期间，泌尿科医生会通过尿道将一根称为膀胱镜的发光细管插入膀胱，以检查膀胱内壁。泌尿科医生可以通过这根管子取出组织样本，也可以切除膀胱中的部分或全部癌症。泌尿科医生还可以对 0-I 期浅表性膀胱癌使用电（烧灼或电灼）或激光热破坏。TUR 引起的问题很少，尽管患者在几天后可能会有一些尿血和排尿困难或疼痛。

TUR 用于治疗浅表性膀胱癌（非浸润性状癌和原位癌）患者。在浅表性膀胱癌患者的一生中经常进行重复 TUR。在 TUR 时，化疗药物和生物制剂（如 BCG）通常会滴入膀胱。外科医生还可以在 TUR 期间进行烧灼（电热）或应用激光加热以杀死可见的浅表癌。

TUR 还可用于切除计划接受化疗和放疗以保留膀胱治疗方法的患者的全部或部分 II-III 期膀胱癌。

机器人膀胱癌手术安全有效

微创外科手术已成为几种开放手术的替代方案。机器人辅助根治性膀胱切除术 （RARC） 是一种腹腔镜手术，可以在没有开放手术侵入性的情况下切除癌症。机器人手术是一种以微创方式进行的主要外科手术。它涉及复杂的医疗设备，使外科医生能够使用增强的图像和令人难以置信的精确动作，通过微小的切口进行手术。机器人辅助手术提供改进的高清 3D 放大可视化。外科医生能够精确控制手术器械，因为它们提供 7 度的自由运动。

一些研究表明，与传统的开放手术相比，由经验丰富的外科医生进行浸润性膀胱癌的机器人辅助手术是有效的，并且出血更少，住院时间更短。[1] 尽管这些回顾性临床研究表明，与开放手术相比，RARC 可减少并发症并缩短住院时间，但一直缺乏来自随机比较试验的支持数据。

斯隆凯特琳的研究人员现在报告说，RARC 可能比传统的开腹膀胱切除术没有任何优势。他们进行了一项临床试验，直接比较了新诊断的浸润性膀胱癌患者的开放性和 RARC。所有手术均由相同的 7 名外科医生进行，每位外科医生至少有 10 年的经验。机器人手术的 90 天并发症发生率为 62%，开腹手术切除膀胱的 90 天并发症发生率为 66%。机器人手术未能缩短住院时间，两组的平均住院时间均为 8 天。两组中相似比例的患者也发生了严重并发症。机器人辅助腹腔镜膀胱切除术与较少的术中失血相关，但需要更多的时间才能完成，平均为 456 分钟，而开腹膀胱切除术为 329 分钟。

根治性膀胱切除术（完全手术切除膀胱）

根治性膀胱切除术包括手术切除膀胱以及组织及其周围的一些器官。对于男性，前列腺和精囊，可能还有尿道，通常会被切除。对于女性，子宫、卵巢、输卵管、部分阴道和尿道通常会被切除。也可以进行盆腔淋巴结清扫术，切除骨盆中的淋巴结，以确定癌症是否已扩散到这些淋巴结。盆腔淋巴结清扫术对根治性膀胱切除术的总体副作用几乎没有增加，提高了分期准确性，并且可能在一些淋巴结受累轻微的患者中治愈。

由于膀胱被切除，医生必须为身体设计一种替代方式来储存和排出尿液。这通常被称为尿流改道技术，在下面标题为“创建替代膀胱和新膀胱”的部分中有完整的详细描述。一些男性可以进行保留性功能的根治性膀胱切除术，新形式的尿流改道术可以消除对外部泌尿器具的需求。

节段性或部分性膀胱切除术

节段性或部分性膀胱切除术是一种手术，在此过程中，将一部分膀胱取出，并将两端缝合在一起。它有时用于治疗多发性浅表癌或大浅表癌患者，以避免切除整个膀胱。但是，在极少数情况下会执行此操作。

节段性或部分膀胱切除术在浸润性膀胱癌治疗中的应用仍然存在争议。在选定的小癌症病例中，结果可能与根治性膀胱切除术后观察到的结果相似。然而，剩余膀胱中癌症发展的可能性仍然存在。

节段性膀胱切除术后，患者可能无法在膀胱中容纳尽可能多的尿液。在大多数情况下，此问题是暂时的;然而，一些患者的膀胱容量可能会有长期的变化。

创建替代膀胱或新膀胱

由于膀胱癌的手术治疗会切除膀胱，因此医生必须为身体设计一种替代方法来储存和排出尿液。这通常被称为尿流改道技术。有时，这涉及使用部分肠道构建一根管子，将尿液从输尿管输送到体外的开口（称为造口）。构建该造口的手术称为造口术或尿路造口术。许多研究人员还一直在研究更持久的方法来储存和排出尿液，以帮助改善泌尿功能和生活质量。这通常涉及创建一个替代膀胱，有时称为新膀胱。

新膀胱的构造涉及使用回肠（小肠的最后一部分）或结肠（大肠的一部分）之间的一段肠道形成新的膀胱，称为回肠新膀胱。输尿管将尿液从肾脏输送到膀胱，附着在新膀胱的一端。尿液聚集在储存袋中，并通过腹部排入造口（腹壁开口）到收集袋中。只要有可能，新膀胱就会连接到尿道，排尿会更自然。

使用肠道新膀胱是一种非常有效的大陆分流形式。大约 80% 的患者可以实现完全的昼夜节制。轻度至中度压力性尿失禁发生在 10% 的患者中，重度压力性尿失禁发生在 5% 的患者中。70 岁以上的患者比年轻患者更容易出现尿失禁问题。然而，在来自单个机构的一项回顾性分析中，发现总体健康状况良好的老年患者 （70 岁或以上） 在根治性膀胱切除术后具有与年轻患者相似的临床和功能结果。这是一个重要的观察结果，因为它表明医疗状况比年龄更重要手术结果。

膀胱癌的放射治疗

放射疗法可能是膀胱癌治疗不可或缺的一部分。然而，由于膀胱癌并非仅通过放射疗法治疗，因此患者在可以提供多模式治疗的医疗中心接受治疗可能很重要，该医疗中心涉及内科肿瘤学家、放射肿瘤学家和外科医生。

放射疗法或放射疗法使用高能射线来破坏或杀死癌细胞，防止癌细胞生长和分裂。与手术类似，放射疗法是一种局部治疗方法，用于消除或根除可能包含在放射野内的癌症。放射疗法通常不能根除已经扩散到身体其他部位的癌细胞。放射治疗可以体外或内部进行。外部辐射将高能射线从体外的机器直接传递到癌症。内部放射或近距离放射治疗涉及在癌症内部或附近植入少量放射性物质。目前，单独使用放射疗法作为膀胱癌的主要治疗方法已在很大程度上被放射疗法和化疗的联合使用所取代。放疗的主要用途是与化疗联合治疗 II-III 期疾病或复发性癌症患者。然而，根治性膀胱切除术仍然是治疗 II 期和 III 期膀胱癌的主要方式。

用于初级治疗的化疗和放疗

在过去十年中，美国和欧洲的许多临床试验评估了放疗和化疗联合作为 II-III 期膀胱癌患者的初始治疗，以保留膀胱。保留膀胱疗法很有吸引力，因为对治疗完全反应的患者通常可以避免手术切除癌症，除非他们的癌症复发。除了帮助患者避免膀胱切除术外，早期化疗还可能杀死已经从膀胱扩散出去的癌细胞。

在一些临床试验中，大约一半或更多接受膀胱保留治疗（初始 TUR 为尽可能多的癌症加上化疗和放疗）的患者在治疗后 3 至 4 年无癌存活。尽管这些结果看起来与手术（根治性膀胱切除术）观察到的结果一样好，但尚未将根治性膀胱切除术与化疗和放疗联合进行直接比较。虽然保留膀胱疗法已被广泛用于治疗 II-III 期膀胱癌，但一些医生仍然认为它应该仅限于临床试验，而不是作为标准疗法。

姑息性放射治疗

姑息治疗的目标是减轻癌症的症状，例如疼痛，以改善患者的生活质量。对于一些晚期膀胱癌患者，放射疗法可用于缩小癌症并缓解癌症症状。