上皮样肉瘤的治疗方案有哪些？

成人软组织肉瘤 （STS） 是一种恶性（癌）细胞在身体软组织中形成的疾病。软组织包括肌肉、肌腱、脂肪、血液和淋巴管、神经以及围绕神经的组织。软组织肉瘤几乎可以在身体的任何部位形成，但最常见于头部、颈部、手臂、腿部、躯干和腹部。

软组织肉瘤相对少见，约占所有癌症的 1%。这些癌症如果及早发现，通常通过手术和放射疗法进行治疗。历史上对化疗不敏感，正在开发新的精准癌症药物，这些药物更有效，可以直接靶向癌症。1-3

进行准确的治疗前评估以确定肿瘤扩散的确切程度非常重要。不截肢功能齐全的肢体保留是治疗累及手臂或腿部的 STS 的主要目标。

由于软组织肉瘤很少见，因此患者在具有经验和治疗方案的专业中心接受治疗非常重要。治疗需要外科医生、放射肿瘤科医生、肿瘤内科医生、护理专家和康复专家参与的多学科团队方法。

每种类型的 STS 的细胞在显微镜下看起来都不同，并且每个 STS 都是根据癌症起源的组织命名的。

软组织肉瘤的类型（成人和儿童）

肺泡软部分肉瘤。血管肉瘤。软骨肉瘤。隆突性皮肤纤维肉瘤。上皮样肉瘤。纤维肉瘤。平滑肌 肉瘤。脂肪 肉瘤。恶性纤维组织细胞瘤。恶性血管外皮细胞瘤。恶性间充质瘤、恶性神经鞘瘤（恶性周围神经鞘瘤）。非骨骨肉瘤。周围神经外胚层肿瘤。滑膜肉瘤。无法识别的肉瘤。

肉瘤的诊断和测试

医生使用许多测试来发现或诊断癌症。当检测到身体软组织有肿块或肿胀时，通常首先怀疑 STS。为了诊断肿块的原因，医生将进行活检。活检可以在门诊进行。在活检过程中，医生会切除肿块或淋巴结附近的一些细胞和其他可疑区域，供实验室病理学家检查，以确定癌症的存在和侵袭性（如果存在）。由于 STS 可能难以诊断，因此患者应要求由具有诊断 STS 经验的病理学家检查组织样本。

当在活检标本中发现癌症时，可能会对标本进行其他几项测试，以进一步对癌症进行分类并确定最佳治疗策略。根据癌症的分期和这些测试的结果，软组织肉瘤 （STS） 的治疗因人而异。治疗可能包括手术、放疗、化疗或靶向治疗。

基因组或生物标志物检测 - 精准癌症医学：

精准癌症医学的目的是定义肉瘤癌症 DNA 中驱动该特定癌症生长的基因组改变。精准癌症医学利用分子诊断和基因组测试，包括DNA测序，来识别癌症基因组中导致癌症的异常。一旦确定遗传异常，就可以设计特定的靶向疗法来攻击癌细胞 DNA 编程中的特定突变或其他与癌症相关的变化。精准癌症医学使用靶向药物和免疫疗法，经过工程改造，直接攻击具有特定异常的癌细胞，使正常细胞基本上不受伤害。

通过测试肉瘤的特定独特生物标志物，医生可以利用精准药物提供最个性化的治疗方法。所有患者都应接受基因组生物标志物评估。

肉瘤分期

当被诊断出患有肉瘤时，需要进一步检查以确定癌症的扩散程度（分期）。癌症的分期是决定最佳治疗方法的关键因素。特别令人担忧的是淋巴结中存在癌症、癌症扩散到远处部位或癌症局部扩散到周围结构，这可能使尝试通过手术切除切除所有癌症变得不可能。不幸的是，在许多情况下，癌症的真实扩散程度只能通过手术切除来确定。通常，手术中发现的癌症比临床试验检测到的更晚期。除了体格检查外，以下检查还用于评估肉瘤。

1.计算机断层扫描 （CT） 扫描：CT 扫描是一种对身体组织和器官进行成像的技术，在此过程中，使用计算机合成 X 射线数据，将 X 射线传输转换为详细图像。CT 扫描是使用位于体外的大型机器进行的，该机器可以旋转以捕获体内器官和组织的详细图像。

2.磁共振成像 （MRI）：MRI 使用磁场而不是 X 射线，通常比 CT 更准确地区分健康和患病组织。与 CT 相比，MRI 可以更好地显示位于骨骼附近的癌症，不使用辐射，并提供各个角度的图像，使医生能够构建癌症的三维图像。

3.正电子发射计算机断层扫描 （PET）：正电子发射断层扫描是一种用于对身体组织和器官进行成像的先进技术。活组织的一个特征是糖的代谢。在 PET 扫描之前，将含有一种糖的物质注射到患者的静脉中，该物质与放射性同位素（一种发射辐射的分子）相连。癌细胞“吸收”糖和附着的同位素，这些同位素发出带正电的低能辐射（正电子），产生伽马射线，这些伽马射线可以被 PET 机器检测到以产生图片。如果在扫描区域未检测到伽马射线，则相关肿块不太可能包含活的癌细胞。

肉瘤分期：

第一阶段分为 IA 期和 IB 期：

IA 期癌症为低级别癌症，大小小于 5 厘米，尚未扩散到邻近的淋巴结。

IB 期：IA 期癌症为低级别癌症，大小大于 5 厘米，尚未扩散到邻近的淋巴结。

II 期分为 IIA 期和 IIB 期：

IIA 期癌症为中等或高级别，大小小于 5 厘米，尚未扩散到邻近的淋巴结。

IIB 期：IIB 期癌症为中级别或高度级别，大小大于 5 厘米，尚未扩散到邻近的淋巴结。

III 期软组织肉瘤要么是高级别，要么大于 5 个，要么已经扩散到附近的淋巴结。已经扩散到淋巴结的 III 期 STS 通常被称为“晚期 STS”

IV 期 肉瘤已经扩散到身体的远处，可能包括肝脏、肺、骨骼或其他部位。

复发/复发：初始治疗后癌症进展或复发（复发/复发）。

I 期软组织肉瘤

四肢、外躯干、头部或颈部

被诊断为 I 期软组织肉瘤 （STS） 的患者患有低级别或未知级别的癌症，可以是浅表或深部，不涉及任何淋巴结。I 期 STS 通过肿瘤的大小进一步区分：

IA 期原发肿瘤为 5 厘米或更小

IB 期原发肿瘤大于 5 厘米。

大多数 I 期 STS 可以通过手术切除肉瘤治愈。一些 IA 期患者和许多 IB 期患者应考虑手术后放疗的风险和益处，以避免复发。

手术是 I 期 STS 的主要治疗方法，可以使用以下手术技术：

1、广泛局部切除 （WLE）：WLE 涉及切除肉瘤和一些周围的正常组织，以确保完全切除可用于治疗躯干、腹部、头部和颈部的肉瘤。

2、莫氏显微外科手术：这种类型的手术旨在尽可能少地去除正常组织，通常用于需要良好美容效果的地方，例如面部或皮肤。肉瘤从皮肤上切成薄层，在手术过程中在显微镜下检查每一层，直到不再存在癌细胞。

3、保肢手术：手臂和腿部是 STS 的常见部位，避免截肢的外科手术很重要。通常在广泛切除之前进行放疗，以避免截肢。

4、淋巴结切除术：通常在手术过程中取样或切除淋巴结，以确保肉瘤没有扩散。

对于合适的个体，可以在手术前进行放射治疗以缩小癌症，或在手术后进行放射治疗以降低癌症复发的风险。手术前给予的治疗称为新辅助治疗，手术后给予的治疗称为辅助治疗。放射疗法使用高能 X 射线杀死癌细胞，被认为是一种局部疗法。它只能杀死它被输送的确切区域内的癌细胞。

II 期和 III 期软组织肉瘤

四肢、外躯干、头部或颈部

诊断为 II 期或 III 期软组织肉瘤 （STS） 的患者根据原发肿瘤的大小、肿瘤分级以及肉瘤是否已扩散到局部淋巴结，接受不同的治疗。

1.IIA 期肿瘤为 5 cm 或更小，未扩散到淋巴结或更远的部位，为中等级别或高级别

2.IIB 期肿瘤大于 5 cm，未扩散到淋巴结，为中等级别

3.III 期肿瘤大于 5 厘米，未扩散到淋巴结，并且是高级别或任何大小或级别并扩散到淋巴结。

肉瘤是相对罕见的癌症，被诊断患有 STS 的个体应考虑由专门管理 STS 的医生进行评估。

对于癌症尚未扩散到淋巴结的个体，手术仍然是治疗的基石。对于一些患有有限期 IIA 型 STS 的个体，手术可能是唯一需要的治疗方法。对于 II/III 期 STS 患者，可在手术前使用放射治疗以缩小癌症和/或手术后使用放射治疗以降低复发风险。软组织狭窄组织瘤 （STS） 中使用的手术技术可能包括以下内容：

广泛局部切除 （WLE）：WLE 涉及切除肉瘤和一些周围的正常组织，以确保完全切除可用于治疗躯干、腹部、头部和颈部的肉瘤。

莫氏显微外科手术：这种类型的手术旨在尽可能少地去除正常组织，通常用于需要良好美容效果的地方，例如面部或皮肤。肉瘤从皮肤上切成薄层，在手术过程中在显微镜下检查每一层，直到不再存在癌细胞。

保肢手术：手臂和腿部是 STS 的常见部位，避免截肢的外科手术很重要。通常在广泛切除之前给予放疗或化疗，以避免截肢。

淋巴结切除术：通常在手术过程中取样或切除淋巴结，以确保肉瘤没有扩散。

手术前给予的放射治疗称为新辅助治疗，手术后称为辅助治疗。放射疗法使用高能 X 射线杀死癌细胞，被认为是一种局部疗法。它只能杀死它被输送的确切区域内的癌细胞。

IIB 期或 III 期 STS

患者可以接受放疗和/或化疗联合的辅助治疗，在某些情况下，对于接受过新辅助放疗的患者，放射治疗加强形式的辅助治疗也可能是一种治疗选择。尽管一些 IIB 期或 III 期 STS 患者可能会接受化疗，但目前关于化疗在这种情况下的益处的证据有限。患者还应考虑参加临床试验，在新疗法可用时进行评估。

对于最初不符合手术条件的 II/III 期 STS 患者，治疗选择可能包括放疗、放化疗、化疗或孤立肢体化疗，以期减瘤癌症，使手术成为一种选择。

1、IV 期和复发性软组织肉瘤

2、四肢、外躯干、头部或颈部

被诊断患有 IV 期软组织肉瘤 （STS） 的患者患有任何大小或级别的癌症，这些癌症已经扩散到身体的远处部位，例如肺部。主要治疗方法是化疗、精准癌症药物或参加临床试验的全身治疗。

根据癌症的大小以及癌症是否局限于一个器官，局部治疗可能是一种选择。局部治疗可能包括手术、放疗、消融和/或栓塞联合或不联合化疗。对于癌症已扩散到多个器官的 IV 期肉瘤患者，可以使用局部或全身治疗来帮助控制症状和改善生活质量。

临床试验的重要性

由于研究尚未明确证明IV期肉瘤的最佳治疗方法，临床试验通常被认为是首选策略。对患者来说，进行基因组和生物标志物检测以确定他们是否有资格接受癌症精准药物治疗是很重要的。所有患者都应该与他们的医疗团队讨论参与临床试验的风险和益处。

全身治疗

化疗：化疗是一种全身性治疗，意味着它可以治疗体内任何地方的癌症细胞。美国食品和药物管理局（FDA）批准了几种治疗晚期STS的化疗药物。临床试验正在进行中，以确定如何最好地使用这些药物以及评估新药。

根据2021年ASCO年会期间提交的APROMISS 3期研究的最新数据，与达卡巴嗪相比，安洛替尼（卡替替尼）改善了晚期既往治疗滑膜肉瘤患者的疾病控制和无进展生存期（PFS）。

他兹美司他

Yondelis （trabectedin） 是一种化疗药物，通过阻断参与肿瘤细胞 DNA 复制和发送的某些类型的蛋白质（转录因子）起作用。临床试验结果表明，与标准药物达卡巴嗪相比，Yondelis 可改善既往治疗后复发或进展的晚期脂肪肉瘤或平滑肌肉瘤患者的预后。

拉罗替尼TRK 融合是当其中一个 NTRK 基因（NTRK1、NTRK2、NTRK3）与另一个不相关的基因（例如 ETV6、LMNA、TPM3）异常连接时发生的染色体异常。这种异常导致不受控制的 TRK 信号传导，从而导致癌症。TRK 融合很少发生，但广泛发生在各种成人和儿童实体瘤中，包括肉瘤、纤维肉瘤和胃肠道间质瘤 （GIST）。TRK 融合可以通过各种诊断测试来识别，包括靶向下一代测序 （NGS）、免疫组织化学 （IHC）、聚合酶链反应 （PCR） 和荧光原位杂交 （FISH）。

Halaven 是一种化疗剂，其作用是引起细胞中微管形成异常，以防止细胞复制。Halaven 获得 FDA 的批准是基于临床试验结果，将其与达卡巴嗪在晚期脂肪肉瘤 STS 患者中的直接比较。海乐卫 治疗患者的总生存期几乎翻了一番，达到 15.6 个月，而达卡巴嗪治疗的患者只有 8.4 个月。

Votrient （pazopanib） 是一种口服药物，称为多靶点酪氨酸激酶抑制剂。这种药物通过干扰肉瘤生存所需的新血管的生长起作用。临床试验结果表明，Votrient 可延迟癌症进展的时间并提高晚期 STS 患者的总生存期。

改善软组织肉瘤治疗的策略

开发更有效的 STS 治疗方法需要在临床试验中与癌症患者一起评估新的和创新疗法。有兴趣参加临床试验的患者应与医生讨论临床试验的风险和益处。

遗传评估。Li-Fraumeni 综合征是一种与软组织肉瘤相关的遗传性癌症易感综合征。对于一些 STS 患者，可能建议进行基因评估。

辅助或新辅助治疗：2015 年，美国食品药品监督管理局 （FDA） 批准了两种新药，即 Halaven®（甲磺酸艾日布林）和 Yondelis®（曲贝替定），用于治疗晚期 STS。Votrient®（帕唑帕尼）于 2012 年被 FDA 批准用于治疗晚期 STS。临床试验正在进行中，以确定如何最好地使用这些药物，它们是否可以改善辅助/新辅助治疗的结局，以及它们与其他药物联合使用是否可以进一步改善患者的结局。

免疫疗法

增强型 T 细胞受体免疫疗法 Afami-cel （afamitresgene autoleucel） 在晚期滑膜肉瘤或粘液样/圆细胞脂肪肉瘤 （MRCLS） 中产生持久反应

热疗：对受肉瘤影响的肢体的血液供应进行加热已被用于提高化疗或放疗的有效性。在这个过程中，患肢的血液供应被隔离并加热，然后再返回体内。这种治疗通常伴随着动脉内输注化疗。这种治疗的基础理论是合理的，并且已经报道了令人鼓舞的结果。然而，该技术难以执行，并且没有随机试验将热疗和化疗与常规化疗的有效性进行比较。也可以使用微波直接对癌症进行加热，但这种方法的优点尚不清楚。

孤立性肢体灌注：离体肢体灌注是一种将化疗药物直接输送到形成癌症的手臂或腿部的手术。用止血带暂时停止进出肢体的血液流动，将化疗药物直接放入肢体的血液中，将高剂量的药物直接输送到肉瘤中。

参考文献

（1）Overview of Soft Tissue Sarcomas - CancerConnect