NCCN 指南：中枢神经系统癌症临床实践指南

基于组织学和分子特征的神经胶质瘤更新分类

2016 年，WHO 对 2-3 级胶质瘤的分类修订如下：（1） 少突胶质细胞瘤是具有全臂 1p/19q 共缺失和 IDH1 或 IDH2（统称为“IDH”）突变的胶质瘤（除非分子数据不可用且无法获得，在这种情况下，指定基于组织学并有适当的警告）;（2） 间变性胶质瘤根据 IDH 突变状态进一步细分;（3） 除非分子数据 （1p/19q 共缺失和 IDH 突变状态） 不可用且无法获得，否则少突星形细胞瘤不再是一个有效的名称。此类肿瘤被描述为 “少突星形细胞瘤，未另行说明”，以表明肿瘤的特征不完整。同一肿瘤中同时存在空间不同的少突胶质细胞瘤 （1p/19q 共缺失） 和星形细胞瘤 （1p/19q 完整） 成分的非常罕见的病例也可以标记为少突星形细胞瘤。分子定义的 2016 年 WHO 类别与基于组织学的 2007 年 WHO 类别之间的相关性有限，并且因研究而异。因此，从 2007 年 WHO 到 2016 年 WHO 的变化对很大一部分神经胶质瘤进行了重新分类。

WHO 中枢神经系统肿瘤分类第五版于 2021 年发布。在这个最新的分类中，“成人型弥漫性神经胶质瘤”被归入神经胶质瘤和胶质神经元瘤的超类别，并分为 3 个亚型：（1） IDH 突变型星形细胞瘤;（2） 少突胶质细胞瘤，1p/19q 共缺失和 IDH 突变;（3） 胶质母细胞瘤，IDH 野生型。现在进一步规定了特定 CNS 肿瘤的 WHO 分级，包括弥漫性神经胶质瘤。具体来说，IDH 突变型星形细胞瘤可以是 2 级、3 级或 4 级。少突胶质细胞瘤，1p/19q 共缺失和 IDH 突变，可以是 2 级或 3 级。胶质母细胞瘤，IDH 野生型，只能是 4 级。这种更新的分类进一步强调了分子数据对准确诊断 CNS 肿瘤的重要性

项关于神经胶质瘤的独立研究进行了全基因组分析，评估了大量 2-4 级肿瘤患者的一系列分子特征，包括 DNA 拷贝数、DNA 甲基化和突变。监督聚类分析是一种对分子相似肿瘤进行分档的无偏方法，已被用于识别具有不同分子特征的神经胶质瘤亚组。进一步的研究表明，这些分子亚群仅根据少数分子特征即可区分，包括 IDH 突变和 1p/19q 共缺失，这些生物标志物被大量研究独立验证为区分 2-3 级神经胶质瘤分子亚群的标志。 3-6,9-15 癌症基因组图谱研究网络发表的无监督聚类分析支持大多数 2-3 级肿瘤可分为 3 种分子亚型的观点：（1） IDH 突变伴 1p/19q 共缺失;（2） 无 1p/19q 共缺失的 IDH 突变体;（3） 无 IDH 突变 （即 IDH 野生型）。多项研究表明，1p/19q 共缺失与 IDH 突变密切相关，因此 IDH 野生型肿瘤中真正的全臂 1p/19q 共缺失极为罕见。在胶质瘤模棱两可的组织活检中，IDH 突变的存在提示至少 2 级弥漫性浸润性胶质瘤。一些 IDH 突变的弥漫性浸润性星形细胞瘤发展为坏死和/或微血管增生的传统 4 级组织学特征，这表明更具侵袭性的行为和更差的预后，但仍不如 IDH 野生型胶质母细胞瘤严重。这种肿瘤现在被称为星形细胞瘤，IDH 突变型，WHO 4 级，以区别于 IDH 野生型胶质母细胞瘤。1 级非浸润性胶质瘤没有 IDH 突变。

在神经胶质瘤中常见检测到的其他突变可能具有诊断和预后价值，例如涉及组蛋白伴侣蛋白 ATRX 的突变，ATRX 最常见于 2-3 级神经胶质瘤和继发性胶质母细胞瘤。 ATRX 突变与 IDH 突变密切相关，这种组合与 TP53 突变一起可诊断星形细胞瘤。相比之下，ATRX 突变几乎总是与 1p/19q 共缺失互斥，并且在 IDH 野生型胶质母细胞瘤中不常见。因为正常核 ATRX 免疫染色的缺失是 ATRX 突变的相当可靠的指标，所以核 ATRX 免疫染色缺失的 IDH 突变神经胶质瘤比少突胶质细胞瘤更有可能是星形细胞瘤。

端粒酶逆转录 （TERT） 基因启动子区的突变经常发生在 IDH 野生型胶质母细胞瘤和 IDH 突变型 1p/19q 共缺失少突胶质细胞瘤中。不存在 TERT 启动子突变，加上 IDH 突变和缺乏 1p/19q 共缺失，提示星形细胞瘤。一些 IDH 野生型弥漫性浸润性星形细胞瘤缺乏胶质母细胞瘤的组织学特征（坏死和/或微血管增生），但具有胶质母细胞瘤的 ≥1 分子标志，包括以下内容：EGFR 扩增;7 号染色体增加和 10 号染色体缺失;和 TERT 启动子突变。在这种情况下，肿瘤仍然可以被诊断为胶质母细胞瘤，IDH 野生型，WHO 4 级。这些肿瘤的临床结果与典型的组织学 4 级 IDH 野生型胶质母细胞瘤相似，因此可以对其进行相应的治疗。2021 年更新的 WHO 中枢神经系统肿瘤分类现在还包括 CDKN2A/B 纯合缺失作为 IDH 突变星形细胞瘤 4 级状态的证据，即使此类星形细胞瘤没有坏死和/或微血管增生。

编码组蛋白的 H3-3A 基因中的 H3K27M 突变主要存在于儿童和成人的弥漫性中线神经胶质瘤中。无论组织学表现如何，这些 H3K27M 突变胶质瘤患者的预后往往非常差，因此他们被归类为 WHO 4 级;然而，一些患者的病情似乎比 4 级诊断所暗示的要好，因此关于这个问题仍然存在一些争议。H3-3A 中的另一种变体导致组蛋白 3.3 中的 G34V（或 R）突变，这是一些弥漫性浸润性神经胶质瘤的特征，不是出现在中线，而是出现在大脑半球。这些神经胶质瘤往往发生在儿童和年轻人中，是 IDH 野生型，但仍有 ATRX 和 TP53 突变。因此，WHO 分类的第五版将这些肿瘤称为“弥漫性半球神经胶质瘤，H3.3 G34 突变，WHO 4 级”。H3K27M 免疫阳性与弥漫性中线神经胶质瘤中组蛋白三甲基化免疫染色缺失相关。组蛋白突变的存在可以被认为是浸润性胶质瘤的可靠证据，这通常有助于对中线病变进行小活检，这些病变可能无法通过光学显微镜完全诊断和/或看起来不像浸润性胶质瘤。这两种 H3-3A 突变神经胶质瘤现在都被归入 2021 年 WHO 分类的“儿科型弥漫性高级别神经胶质瘤”下，即使此类肿瘤发生在成人中。组蛋白驱动的神经胶质瘤不再被称为胶质母细胞瘤，因为该术语现在专门用于满足前面讨论的标准的 IDH 野生型神经胶质瘤。

神经胶质瘤中分子亚群的预后相关性

对脑肿瘤患者的大量大型研究已经确定，在 WHO 2-3 级神经胶质瘤中，1p/19q 共缺失与无进展生存期 （PFS） 和总生存期 （OS） 的显著改善相关。同样，IDH 突变的存在是 2-3 级神经胶质瘤 OS 的强烈有利预后标志物。单一治疗组内的分析表明，IDH 状态对各种术后辅助治疗方案的结局有预后影响。例如，在 NOA-04 III 期随机试验中，IDH 突变与 3 个治疗组中每个治疗组的 PFS 改善、治疗失败时间延长和 OS 延长相关：标准放疗 （RT;n=160）;丙卡巴肼/洛莫司汀/长春新碱联合治疗（进展时放疗;n=78）;和替莫唑胺 （进展时 RT;n=80）。

多项独立研究，涵盖多个等级和基于组织学的神经胶质瘤亚型，以及仅限于 1 至 2 级或组织学亚型的较小研究，一直支持按照 WHO 2021 年 CNS 肿瘤分类的建议按分子亚型 （例如，按 IDH 和 1p/19q 状态） 对神经胶质瘤进行细分，因为这比单独按组织学细分产生更大的预后分离。多项研究表明，在 2-3 级神经胶质瘤患者中，IDH 突变体加 1p/19q 共缺失组（即少突胶质细胞瘤）预后最好，其次是无 1p/19q 共缺失的 IDH 突变体（即星形细胞瘤），IDH 野生型组（即胶质母细胞瘤）预后最差。 4-6,39-41 单一治疗组内的分析证实了各种术后辅助治疗方案的预后趋势。4,40,41,44 元 与没有 TERT 启动子突变的 IDH 野生型神经胶质瘤相比，高级别 IDH 野生型神经胶质瘤患者的 TERT 启动子突变与较短的 OS 相关。然而，对 291 例 IDH 突变、1p/19q 共缺失少突胶质细胞瘤患者的数据进行多变量分析表明，与 TERT 启动子突变少突胶质细胞瘤患者相比，缺乏 TERT 启动子突变与 OS 较差相关（风险比，2.72;95% CI，1.05-7.04;P=.04）。对一个旧数据库的分析，其中包括 271 名根据 2007 年 WHO 分类诊断的 WHO 2 级神经胶质瘤患者，表明 IDH 突变神经胶质瘤与 OS 增加和对替莫唑胺的反应相比，IDH 野生型神经胶质瘤相关。

MGMT （O-6-甲基鸟嘌呤-DNA 甲基转移酶） 是一种 DNA 修复酶，可赋予对 DNA 烷化药物的耐药性。通过 MGMT 启动子甲基化进行基因抑制与高级别胶质瘤患者更好的生存结局相关，并且是对烷化化疗（如替莫唑胺或洛莫司汀）治疗反应的预测因素，即使在老年人中也是如此。 IDH 突变通常与 MGMT 启动子甲基化有关。具有 H3K27M 突变的肿瘤被 MGMT 启动子甲基化的可能性要小得多。并且与比 IDH 野生型胶质母细胞瘤更差的预后相关。然而，半球高级别胶质瘤包含 H3-3A G34 突变的患者的 MGMT 启动子甲基化率相对高于 H3K27M 弥漫性中线胶质瘤，并且预后并不比其他 IDH 野生型胶质母细胞瘤患者差。

BRAF 融合和/或突变检测临床上适用于低级别胶质瘤患者。儿科患者中大多数 WHO 1 级毛细胞星形细胞瘤包含 BRAF 融合或较少见的 BRAF V600E 突变，尤其是出现在后颅窝的突变;此类肿瘤很少是高级别肿瘤。 BRAF 融合与儿科低级别星形细胞瘤的较好预后相关。毛细胞星形细胞瘤中 BRAF 融合的可能性随着年龄的增长而降低。布拉夫V600E 存在于 60% 至 80% 的多形性黄色星形细胞瘤中，但也存在于许多其他低级别神经胶质瘤中，例如神经节胶质瘤和胚胎发育不良神经上皮瘤，31,55,58 元以及 <5% 的胶质母细胞瘤（尤其是上皮样胶质母细胞瘤）。伴 BRAF 融合的小儿低级别胶质瘤往往是惰性的，偶尔会复发，但很少会进展导致死亡。回顾性研究表明，BRAF V600E 可能与儿科低级别胶质瘤的进展风险增加有关，但一项研究发现，这种关联没有达到统计显著性的阈值 （n=198;P=.07）。一些研究表明，具有 BRAF V600E 突变的肿瘤可能对 BRAF 抑制剂（如维罗非尼）、但正在进行的试验将进一步阐明存在 BRAF 融合或 V600E 突变（例如，ClinicalTrials.gov 标识符：NCT03224767、NCT03430947）时的靶向治疗选择。

神经胶质瘤的 NCCN 分子检测建议

“脑肿瘤病理学原理”中提供了胶质瘤肿瘤分子检测的建议（参见上文 BRAIN-F 6/10）。研究表明，IDH 状态与 2-3 级神经胶质瘤患者的较好预后相关，16,39,40,65 元该小组建议对神经胶质瘤患者进行 IDH 突变检测。免疫组化可以检测最常见（典型）IDH 突变 IDH1 R132H。然而，必须进行测序以检测非经典 IDH1 突变（例如，IDH1 R132C）和 IDH2 突变。由于 ATRX 和 IDH 突变经常同时发生，因此神经胶质瘤中缺乏 ATRX 免疫染色，再加上 IDH1 的 R132H 免疫染色阴性，应触发对此类非经典 IDH 突变的筛查。通过免疫染色丢失核 ATRX 应触发反射测序以确认 ATRX 突变。对于 IDH1 R132H 免疫组化阴性的 <55 岁患者，无论 ATRX 免疫染色如何，也建议进行测序。

检测 1p/19q 共缺失对于少突胶质细胞瘤的诊断至关重要。一种非常常见的方法是通过荧光原位杂交 （FISH），但 FISH 仅靶向 1p 和 19q 端粒末端附近的区域。因此，FISH 容易将短节段缺失误解为全臂共缺失。在可能的情况下，通过基因组拷贝数变异测定或 DNA 甲基化分析进行全基因组拷贝数扫描是评估 1p/19q 状态的首选。此外，由于在没有 IDH 突变的情况下，真正的全臂 1p/19q 共缺失基本上不存在，在肯定为 IDH 野生型的肿瘤中，1p/19q 检测不是必需的，没有 IDH 突变的肿瘤不应被视为真正的 1p/19q 共缺失，即使结果显示并非如此。鉴于 ATRX 和 TERT 启动子的诊断价值，还建议进行这些突变检测。对于未显示核 ATRX 免疫染色缺失的 IDH 突变胶质瘤，即使组织学不明显为少突胶质细胞，也应强烈考虑进行 1p/19q 检测。可根据临床指征进行 H3A 和 HIST1H3B 测序以及 BRAF 融合和/或突变检测。K27M 组蛋白特异性抗体是可用的，但可能难以解释。

3-4 级神经胶质瘤应接受 MGMT 启动子甲基化检测，因为与未甲基化肿瘤相比，MGMT 启动子甲基化肿瘤通常对烷化化疗的反应更好。48,51,52,71 元有几种公认的方法可以测试 MGMT 启动子甲基化。甲基化特异性 PCR 在临床试验中得到了最多的验证，但 2012 年一项包括 100 名接受替莫唑胺治疗的胶质母细胞瘤患者的研究表明，焦磷酸测序可能是最佳的预后分层指标。该小组鼓励对胶质母细胞瘤进行分子检测，因为检测到驱动突变（如BRAF V600E突变或NTRK融合）的患者可以接受靶向治疗，这些检测可以提高诊断准确性和预后分层。检测遗传或表观遗传改变也可以扩大 CNS 肿瘤患者的临床试验选择。

总之，为了让患者获得适当的护理和预后信息，有必要对神经胶质瘤进行分子和基因检测。

参考文献

（1）NCCN 指南®见解：中枢神经系统癌症，2022 年版 in：美国国家综合癌症网络杂志第 21 卷第 1 期（2023 年）