银屑病的临床实践指南

什么是银屑病？

银屑病是一种慢性炎症，以毁容为特征的皮肤病，缩放和红色 斑 块这可能会发痒或疼痛。虽然曾经被认为是良性皮肤病几乎没有严重并发症，牛皮癣现在被认为是多系统与其他合并症风险相关或增加风险的炎症性疾病。银屑病可使人在情感和身体上衰弱，并显著影响生活质量 。

什么原因导致银屑病？

银屑病是一种复杂的免疫介导疾病。T 淋巴细胞,树突状细胞,细胞因子和肿瘤 坏死因素是发病机制。一个遗传倾向贡献了发展牛皮癣。大约 40% 的银屑病或银屑病患者关节炎有受影响的家庭成员 。广义 脓 疱银屑病与基因 IL36RN、CARD14 和 AP1S3 。银屑病的其他风险因素包括吸烟、肥胖和饮酒。

药物可以加剧银屑病或导致银屑病样皮疹。例子包括 β 受体阻滞剂、锂和抗疟药。一定细菌和病毒式的感染也与银屑病有关 。

慢性斑块状银屑病的临床特征是什么？

慢性斑块状银屑病是儿童和成人最常见的银屑病类型，占病例的 55-90% 。头皮，伸肌肘部、膝盖和臀裂是最常涉及的网站。斑块为红斑，边缘清晰，通常为银色规模。洗澡或使用保湿霜后水垢不太明显。斑块经常搔痒。在肤色较深的人中，色素 沉着可能存在 。

慢性斑块状银屑病有哪些并发症？

大约 7-42% 的银屑病患者会发展为银屑病关节炎 。

与银屑病相关的合并症包括肥胖、 代谢性症候群、心血管疾病、恶性肿瘤,自身 免疫 性疾病（如炎症性肠病、乳糜泻和糖尿病）、慢性肾病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）[ 肝脏问题和银屑病]、抑郁症和酗酒。

重度银屑病可导致死亡，尤其是广泛的红皮病和脓疱型银屑病。

如何诊断银屑病？

银屑病是一种临床诊断。皮肤活检当诊断不确定时，可以考虑。

银屑病的治疗方法是什么？

虽然银屑病是可以治疗的，但没有治愈的方法 。成功的管理是依靠在患者了解银屑病的慢性性质和治疗的选项。需要考虑的要点包括：

1.让患者和患者家属放心，银屑病不具有传染性。

2.确定患者如何看待他们的残疾以及他们对治疗的偏好和承诺。

3.讨论治疗方案的风险和益处。

4.提供有关不吸烟、避免过量饮酒以及保持健康体重和血压益处的一般建议 [1,16]。

5.建议尽可能避免直接按压银屑病区域。

6.日晒的好处和风险 。

斑块状银屑病的治疗目标

可接受的治疗反应是 BSA ≤ 3% 或 BSA 改善 ≥ 75%基线，治疗开始后 3 个月 。

治疗反应的理想目标是治疗开始后 3 个月 BSA ≤ 1%，维持治疗期间维持每 6 个月的评估间隔。

转诊至专科医生

推荐给皮肤 科 医生在以下情况下，建议进行咨询或面对面评估：

1、诊断不确定性。

2、诊断时患有银屑病的儿童 。

3、红皮病型或全身性脓疱型银屑病（紧急转诊）或不稳定的银屑病（紧急转诊）。系统的症状 （发烧和不适）可能提示不稳定的银屑病形式。

4、难以治疗的部位（面部、生殖器、手掌和足底）对初始治疗反应不足 。

5、可能需要光疗或全身治疗的中度至重度银屑病。

6、不足控制用局部的单独治疗。

7、急性 点滴银屑病，考虑光疗。

8、指甲对功能或外观有显著影响的银屑病。

9、对生活质量有显著影响，包括DLQI评分>9分。

10、任何难以在全科医学 （GP） 环境中管理的银屑病患者 。

11、如果患者出现眼部症状，可能提示与银屑病相关的眼部疾病，应转诊至眼科医生.

12、PEST 评分≥ 3 分的关节炎患者应转诊至风湿病学家。

13.如果患者患有 NAFLD 或银屑病全身药物治疗的肝功能检查异常，也可能需要由胃肠病学家进行评估。

局部治疗

考虑患者的偏好、治疗的美容和实际方面以及受影响的体表面积 。

讨论不同的配方可用。

一软膏首选鳞片斑块 。

如果患者不太可能对单独局部治疗产生足够的反应，包括以下患者，讨论转诊进行光疗或全身治疗：

广泛性银屑病 （> 10% BSA）

sPGA 得分为“中等”或更高

指甲银屑病 ]。

确保患者了解：

大多数人复发不治疗

一旦获得满意的结果，就可以将治疗减少到维持银屑病控制所需的量 

如果不能耐受治疗，应寻求医疗建议，因为应减少剂量或改用替代治疗 。

开始新的局部治疗后，安排在 4 周内对成人和儿童在 2 周内进行复查，以：评估对治疗的反应及其耐受性；审核依从性；强调强效和非常强效疗程之间休息的重要性皮质 类固醇；确定每天使用局部皮质类固醇的需求，这表明应考虑全身治疗；如果疗效不满意，应讨论其他治疗方案。

如果响应不满意，请考虑以下事项：当前治疗的困难，例如耐受性、应用的实际方面和化妆品的可接受性；不依从的其他原因；开出不同的配方。

如果出现以下情况，至少每年对银屑病患者进行一次复查，以评估类固醇治疗的不良反应：成人正在使用强效或非常强效的皮质类固醇；儿童使用任何形式的皮质类固醇 。

保湿霜

向所有银屑病患者推荐使用润肤剂 。它们改善干燥、结垢和开裂，并且可能有自己的抗增殖药性能。它们可以与其他治疗方法一起使用。

润肤剂可能是治疗轻度银屑病所需的全部内容。

润肤剂对手掌和脚底的银屑病特别有益。

软膏和浓稠霜最有效，尤其是在淋浴或沐浴后立即使用时 。

肥皂替代品

肥皂替代品，如水性奶油可以帮助改善症状。在新西兰资助的水性乳霜的配方也可以规定为有力因为它不含十二烷基硫酸钠 。

煤焦油洗剂

煤焦油有抗炎和抗垢特性 。

它的使用可能会受到限制，因为它会弄脏皮肤和衣服，涂抹起来很脏，而且有很强的气味。

煤焦油有时会引起刺激、接触过敏和无菌性毛囊炎 。

强调洗发水配方到达头皮的重要性 。

地蒽醇

它可用于治疗成人慢性斑块状银屑病。

禁忌包括急性银屑病、脓疱型银屑病、红皮病型银屑病和皮肤炎症。

它会导致局部皮肤刺激和染色，指甲和服装。

它作为“短接触疗法”对大而厚的斑块有效，每天使用，最初的接触时间为 10 分钟，然后在 7 天内稳步增加到 30 分钟。

它也可用于头皮银屑病 。

水杨酸

水杨酸是一种角质层溶解减少结垢并增加其他局部治疗渗透的药物。

它可以与局部药物联合使用激素或润肤剂。它通常已经存在于煤焦油配方中。

推荐浓度为 2–5%。

水杨酸是禁忌在怀孕的妇女中。5 岁以下儿童谨慎使用（浓度< 0.5% 可用于有限区域）、广泛银屑病和肝或肾损伤 。

卡泊三醇

卡泊三醇是一种维生素 D 衍生物。

卡泊三醇通常用作斑块状银屑病的一线治疗。它也可与局部二丙酸倍他米松联合使用，并以凝胶、软膏和泡沫配方。

卡泊三醇的禁忌症包括钙新陈代谢疾病和高钙血症。

在高钙血症风险增加的全身脓疱型、点滴状和红皮病型银屑病中谨慎使用。

卡泊三醇应用于敏感部位（如腹股沟）时可能会引起刺激。

为避免卡泊三醇失活：

在不同的时间使用卡泊三醇和水杨酸，例如，早上一次，晚上一次

光疗后使用卡泊三醇

避免过度阳光照射。成人卡泊三醇的最大剂量为100g/周，12-18岁儿童为75g/周，6-12岁儿童为50g/周。

监控血清钙和肾功能在开始卡泊三醇治疗前给药，如果可能超过最大剂量，则在此后 3 个月给药 。

激素

外用皮质类固醇具有抗炎、抗增殖和免疫 抑制属性基因 转录。

根据患者的偏好和需求匹配强度和配方 。

局部皮质类固醇通常可改善，但反应通常不完全，且持续时间宽恕仍然难以预测。

长期使用强效或强效皮质类固醇可能导致：永久性条纹和/或皮肤萎缩；不稳定型银屑病 ；肾上腺抑制；银屑病的反常恶化 。

强效皮质类固醇不应在任何部位连续使用超过 4 周且没有间断。它们可以间歇性地长期使用。

强效皮质类固醇不应连续使用超过 4 周。应寻求皮肤科医生的建议以持续使用。

建议在强效或强效皮质类固醇疗程之间休息 4 周（包括与卡泊三醇联合使用时）。如果需要，在此期间提供替代的局部治疗选择，以维持对银屑病的控制（例如，卡泊三醇或煤焦油）。

不要将局部皮质类固醇应用于超过 10% 的 BSA。

强效皮质类固醇不适合儿童。

他克莫司和吡美莫司

他克莫司和吡美莫司是钙调磷酸酶抑制剂。

它们通常由具有治疗银屑病专业知识的皮肤科医生或医生发起。

他克莫司和吡美莫司最常见的副作用是灼热和瘙痒，通常会随着持续使用而减轻。不良反应还包括红斑和皮肤感染。

他扎罗汀

他扎罗汀是一种外用维甲酸类药物。

最好与外用皮质类固醇联合使用。

最常见的副作用是皮肤刺激 。

光疗

光疗似乎减慢了角质化

并减少T 细胞与银屑病斑块的形成有关。

它适用于大多数对局部治疗反应不足的患者。

它可以作为单药治疗，也可以与局部或全身性药物联合使用。

光疗的类型包括窄带紫外线B（窄带紫外线B）、宽带UVB和补骨脂素加紫外线A（PUVA）。

光疗的潜在短期副作用包括：“晒伤”导致发红和刺激；皮肤干燥、瘙痒；毛囊炎，通常较轻；多形性日光疹；单纯疱疹；银屑病斑块起泡；加重牛皮癣；补骨脂素片剂（用于全身性PUVA）引起的恶心。

光疗的潜在长期副作用包括：；皮肤过早老化

皮肤癌。窄谱 UVB 尚未报道癌症风险，但有可能通过更长时间的随访确定风险 。

对于幼儿（< 5 岁）或有心理或身体困难而无法站在治疗间的人，光疗可能不是一种选择。

窄带 UVB 光疗是最常用的光疗形式 。UVB 光疗每周 2 至 3 次，持续 6-12 周。暴露最初不到 1 分钟，随着时间的推移而增加 。

UVB 光疗的绝对禁忌证是红斑狼疮和着色性干皮病 。

PUVA 可能适用于特定患者，例如局限性掌跖脓疱病患者 。补骨脂素可放大 UVA 治疗的效果，可以口服或局部。

在开始 PUVA 治疗银屑病之前，应讨论以下内容：治疗方案；患皮肤癌的风险，随着暴露次数的增加而增加 。

通过将光疗与局部或全身治疗（如，煤焦油、卡泊三醇或口服阿维A酸）相结合，可以减少光疗的总剂量。

以下是全身治疗的适应证：对光疗反应不足；光疗耐受性差；光疗完成后快速复发（三个月内>银屑病基线严重程度的 50%）；患者患皮肤癌的风险很高；患者难以进行光疗。

传统（非生物）全身治疗

应在专科环境中开始全身治疗。当这些安排已经正式确定并达成一致时，可以在非专科机构进行监测和监督 。

NICE 指南建议，如果出现以下情况，应为慢性斑块型银屑病患者提供全身性非生物治疗 ：

银屑病不能通过局部治疗来控制;和;它对身体、心理或社会福祉有重大影响;和;

以下一项或多项适用：

银屑病广泛（例如，>10% BSA 受到影响或 PASI 评分> 10）

银屑病是局部的，与显著的功能障碍或高度痛苦（如严重的指甲银屑病或高冲击部位受累）相关

光疗无效、无法使用或导致快速复发。

非生物全身治疗结局可通过使用辅助

局部治疗 。

根据当地规程，所有使用非生物全身治疗的患者都需要密切监测不良反应。

非生物全身性药物包括甲氨蝶呤、环孢素、阿维A酸和阿普斯特。

甲氨蝶呤

甲氨蝶呤是慢性斑块状银屑病的一线治疗药物。

成人和儿童每周口服一次。

禁忌证包括妊娠、哺乳期、严重肝功能损害、严重肾功能损害和骨髓抑制 。

患者需要持续监测血液 毒性,肝和感染。

环孢素

环孢素可用于成人和儿童。

它被用作甲氨蝶呤后慢性斑块状银屑病的二线治疗 。

也用于快速控制银屑病，掌跖 脓疱病以及无法避免全身治疗但考虑受孕的患者（男性和女性）。

监控肾 毒性高血压是必不可少的。

阿维A酸

阿维A酸是一种口服类维A酸药物，特别适用于脓疱型银屑病，也可作为继甲氨蝶呤和环孢素之后的三线治疗。

它可用于成人和儿童，被认为是艾滋病毒

阳性银屑病患者 。

由于它的致畸性，它在怀孕期间禁用，对育龄妇女的使用非常有限（治疗期间和停止治疗后 3 年严格避孕）。

阿维A酸有许多不良反应，包括粘液膜。

阿普司特

Apremilast 是一种磷酸二酯酶 4抑制剂。

它是成人中度至重度慢性斑块状银屑病的一种治疗选择 。

有证据表明，阿普斯特的效果不如生物制剂。

生物全身治疗

生物制剂可有效治疗中度至重度慢性斑块状银屑病。研究表明短期和长期疗效极佳，治疗通常耐受性良好 [。虽然它们通常比非生物全身疗法更有效，但长期风险在很大程度上仍然未知。此外，生物全身治疗价格昂贵，因此在临床实践中的应用仍然有限。

依那西普、阿达木单抗和英夫利昔单抗 抑制肿瘤坏死因子活性 （肿瘤坏死因子 （TNF).

依那西普和阿达木单抗可在新西兰用于治疗严重的慢性斑块状银屑病难 治 性儿童和成人的标准治疗。

英夫利昔单抗、苏金单抗（一种白细胞介素-17A 抑制剂）和乌司奴单抗（一种白细胞介素12 和 23）被批准用于仅成人标准治疗难治的严重斑块状银屑病。

银屑病的结局如何

银屑病的临床病程通常不可预测。斑块状银屑病通常是一种慢性疾病，严重程度会随着时间的推移而波动。点滴状银屑病可能会消退、复发或发展为慢性斑块状银屑病。全身性脓疱型银屑病的病程通常多变且持续时间长，无需干预 。

银屑病是一种多系统炎症性疾病，导致死亡率与未受银屑病影响的患者相比。具体来说，研究表明肝脏、肾脏、传染病和慢性下呼吸道疾病死亡风险增加。重度银屑病患者似乎也患有更高的心血管疾病和肿瘤死亡风险 。死亡风险增加的原因尚不清楚。假定的致病因素包括全身性炎症、全身治疗的不良反应、共存疾病和行为危险因素。筛查和整体护理可能有助于将这些风险降至最低。

参考文献

（1）https://dermnetnz.org/topics/guidelines-for-the-treatment-of-psoriasis