胃癌治疗指南：涵盖各类方案及应对症状、预后的建议

手术是大多数胃癌患者标准治疗的一部分。然而，由于胃癌并不完全通过手术治疗，因此患者在可以提供多模式治疗的医疗中心接受治疗非常重要，该医疗中心包括外科医生、胃肠病学家、放射肿瘤学家、医学肿瘤学家和营养学家。多模式治疗可能包括化疗、放疗和精准癌症药物。鉴于晚期疾病的不良预后，患者还应考虑参与评估新型精准癌症药物的临床试验。

全身治疗

全身疗法是旨在破坏全身癌细胞的任何治疗方法，可能包括化疗、精准癌症药物或免疫疗法。II-III 期或局部晚期胃癌患者的治疗通常包括全身治疗联合手术或放疗，全身治疗通常用于 IV 期或复发性癌症。所有患者都应接受基因组生物标志物检测，以确定他们是否可以从精准癌症药物治疗中受益。

胃癌手术

胃癌患者经常通过手术切除胃（称为胃切除术）进行治疗，以切除癌症并防止癌症复发（或复发）。胃周围的淋巴结（身体淋巴系统的一部分）也被切除并检查，以确定癌症是否已经扩散到这些区域。根据癌症的阶段（疾病程度），大多数患者也将接受全身治疗。最近的临床试验结果表明，胃癌患者可以在手术前从全身治疗中受益。患者应与外科医生讨论术前全身治疗的作用。

完全切除原发癌和癌症的淋巴引流是胃癌任何手术治疗的主要目标。胃癌患者可能会全部或部分切除胃。当患者接受部分胃切除术时，胃的剩余部分会重新连接到小肠的上部（十二指肠）或小肠的中部（空肠）或食道。胃癌的治愈率与诊断时癌症的程度有关。

全胃切除术 -在全胃切除术中，整个胃被切除，胃肠道的剩余两端重新连接。这是上胃癌最常见的手术。对于中下胃癌，在腹部做一个切口，整个手术可以在不进入胸部的情况下进行。上胃癌（称为贲门癌）的常用手术是一个涉及进入腹部和胸部的切口。另一种方法是在腹部做一个切口，通过隔膜切开一个切口（经裂孔入路）。上胃癌全胃切除术的经裂孔入路是标准胸腹技术的安全替代方案，可避免进入胸部和相关并发症。

胃次全切除术 -胃下部癌患者的治疗通常涉及完全切除胃。另一种手术是仅切除与癌症有关的胃部分，同时保留上胃。这称为胃次全切除术。与全胃切除术相比，范围较小的手术与更好的营养和生活质量相关。

内窥镜手术 - 早期癌症（0 期和 I 期）通常可以通过穿过食道的内窥镜切除。另一种称为腹腔镜手术的手术是通过内窥镜通过小切口进入腹部进行的。迄今为止进行的研究表明，腹腔镜手术对特定患者是安全有效的;此外，在得出确切结论之前，还需要进行更大规模的研究。腹腔镜手术的主要优点是术后恢复更快。

手术范围 - 淋巴细胞和淋巴系统是人体免疫系统的一部分，可保护身体免受疾病和感染。淋巴系统由由导管连接的小豆形“淋巴结”组成，这些导管广泛分布在整个胃肠道中。当癌症起源于胃部时，癌细胞可能会通过淋巴结扩散到身体的其他部位。在一些（但不是全部）临床研究中，生存率的提高与更广泛地切除淋巴结有关。这导致一些外科医生建议在手术过程中切除最大数量的淋巴结。然而，这种更广泛的手术通常与并发症的增加有关。因此，关于淋巴结切除的适当范围仍然存在争议。

全身治疗

大多数胃癌患者已经有少量癌症已经扩散到胃之外，无法通过手术切除，也无法通过目前可用的任何测试检测到。这些无法检测到的癌症区域被称为微转移，它们是单独手术治疗后癌症复发的原因。

针对这些微转移瘤的额外全身治疗可以提高某些患者的生存持续时间和治愈潜力。手术前提供全身性癌症治疗称为“新辅助治疗”，手术后的全身治疗称为“辅助治疗”。

新辅助治疗（手术前治疗）

越来越多的证据表明，患者应在手术前考虑全身治疗。这种治疗可以帮助减少癌症的范围，从而更容易在手术过程中切除癌症。手术前接受全身治疗的患者通常在手术后也接受全身治疗。

全身治疗的类型

全身治疗可能包括单独或联合使用的化疗、免疫疗法或精准癌症药物。临床试验表明，当全身辅助治疗治疗除 IA 期以外的所有阶段的胃癌时，生存率有所提高。

所有晚期胃癌患者都应接受 HER2 和其他靶点的基因组生物标志物检测，以确定他们是否可以从精准癌症药物治疗中受益。

化学疗法

化疗是涉及使用药物杀死癌细胞的任何治疗方法。癌症化疗可以由单一药物或药物组合组成，可以通过静脉给药、注射到体腔中或以药丸形式口服给药。几种不同的化疗药物被批准用于治疗胃癌。

1、紫杉醇和紫杉5

2、氟氧嘧啶 Xeloda（卡培他滨）

3、Lonsurf （曲氟尿苷/替吡嘧啶）

4、Lynparza （rubraca）

5、Cyramza（雷莫芦单抗）

胃癌的精准癌症药物

精准癌症医学利用分子诊断测试（包括 DNA 测序）来识别癌症基因组中导致癌症的异常。一旦发现遗传异常，就可以使用特定的靶向疗法来攻击癌细胞 DNA 编程中的特定突变或其他与癌症相关的变化。精准癌症医学使用靶向药物和免疫疗法，直接攻击具有特定异常的胃癌细胞，使正常细胞基本不受伤害。

HER 2 - 一种称为 HER2（人表皮生长因子受体）的蛋白质有助于癌症生长，HER2 检测呈阳性的癌症可以用靶向 HER2 的精准癌症药物治疗。赫赛汀®（曲妥珠单抗）是一种靶向疗法，可干扰参与癌症生长或扩散的特定途径。®赫赛汀可以单独使用或与化疗联合使用，并且可以延长晚期 HER2 阳性胃癌患者的生存期。5 NTRK 融合蛋白不常见，但如果存在，可以用 Larotrectinib 靶向。

免疫疗法

检查点抑制剂是单克隆抗体，有助于恢复身体的免疫系统以对抗癌症。它们通过阻断癌细胞使用的一种称为程序性死亡 1 （PD-1） 的特定蛋白质来产生抗癌作用，以逃避身体免疫系统的攻击。当 PD-1 被阻断或抑制时，免疫系统细胞能够将癌细胞识别为威胁并发起攻击以摧毁癌症。

对 MATTERHORN 临床试验的分析继续表明，对于局部晚期、可切除的胃癌或胃食管结合部癌患者，在标准化疗中加入围手术期 Imfinzi （durvalumab） 检查点抑制剂免疫疗法是有益的。MATTERHORN 临床试验在 948 名可切除胃癌和胃食管结合部癌患者中比较了围手术期 Imfinzi 联合 FLOT（氟尿嘧啶、亚叶酸、奥沙利铂、多西他赛）化疗与单独化疗。添加 Imfinzi 显着提高了病理完全缓解率，绝对差异为 12%： FLOT 组为 7%，Imfinzi 加 FLOT 组为 19%。

Keytruda （帕博利珠单抗） KEYNOTE 059 临床试验在晚期胃癌患者中比较了 Keytruda、Keytruda + 化疗和单独化疗。Keytruda 作为单一药物与化疗一样好，但联合用药并没有好到哪里去。

发现与安慰剂相比，Opdivo （nivulomab） 在晚期胃癌患者中产生更长的生存期。

胃癌的放射治疗

放射疗法可能是胃癌治疗不可或缺的一部分。然而，由于胃癌并非仅通过放射疗法治疗，因此患者在可以提供多模式治疗的医疗中心接受治疗非常重要，该医疗中心涉及内科肿瘤学家、放射肿瘤学家、外科医生、内科胃肠病学家和营养学家。

胃部放射疗法的目标是杀死癌细胞，否则这些细胞可能会持续存在并导致癌症复发。放射疗法使用高能 X 线杀死残留在胃和周围淋巴结内或附近的癌细胞。放射疗法通常从体外的机器（称为直线加速器）输送到胃和周围的淋巴结。

通常不建议将单独放疗用于胃癌的初级治疗，因为与单独放疗相比，放疗联合化疗似乎更优越。然而，放射疗法被用作无法手术的胃癌患者或无法接受手术或化疗的患者的姑息治疗。放射治疗也可用于治疗手术后复发的患者。然而，在这种情况下，患者通常还会同时接受化疗和放疗。

放疗对不可切除或 IV 期转移性癌症患者的作用有限。主要治疗仍然是联合化疗。然而，对于医学上无法接受手术或化疗的更晚期疾病患者或手术后复发的患者，单独使用放射疗法可用于减轻胃癌的症状。然而，复发性癌症患者通常接受联合化疗。

胃癌放射治疗的实施

胃癌的现代放射治疗是通过称为直线加速器的机器进行的，这些机器产生高能外部辐射束，这些辐射束可穿透组织并将辐射剂量输送到癌症所在区域深处。这些现代机器和其他最先进的技术使放射肿瘤学家能够显着减少副作用，同时提高向癌症控制区域提供治疗性辐射剂量的能力，并最大限度地减少对正常组织的辐射剂量。例如，在现代放射疗法中，皮肤灼伤几乎不会发生，除非皮肤是故意针对的或由于不寻常的患者解剖结构。

模拟

在与放射肿瘤学家进行初步会诊后，下一次会议通常是计划会议，称为模拟会议。模拟会话用于确定放射治疗区域和大多数治疗计划。在对放射肿瘤学设施的所有访问中，模拟会议实际上可能花费最多的时间。在模拟过程中，通常使用计算机断层扫描 （CT） 扫描拍摄癌症和癌症周围区域的详细照片。可以用魔术记号笔在患者的皮肤上做临时标记。可以构建体模或其他设备来帮助患者保持一个姿势。放射肿瘤科医生由一名或多名放射技师（通常还包括一名剂量师）协助，他们执行治疗计划中必要的计算。模拟可能持续 15 分钟到一个小时或更长时间，具体取决于计划内容的复杂程度。

一旦治疗区域的各个方面设置得令人满意，患者可能会被赋予多个“纹身”，以标记治疗区域并替换以前用魔术标记制作的标记。这些纹身并不复杂，只由针刺和墨水组成，看起来像一个小雀斑。纹身使放射技师能够每天精确地设置治疗区域，同时允许患者清洗和沐浴，而不必担心遮挡治疗区域。放射治疗通常在与模拟室分开的另一个房间进行。模拟治疗产生的治疗计划和治疗区域被转移到治疗室，该治疗室包含一个聚焦在患者治疗台上的直线加速器。只有在放射肿瘤学家和技术人员重新检查治疗区域和计算结果，并对 “设置” 完全满意后，才能验证治疗计划并开始治疗。

放射治疗的副作用

大多数患者能够顺利完成放射治疗。放射治疗的副作用和潜在并发症仅限于接受放射治疗的区域。然而，患者出现副作用的几率是高度可变的。让一名患者感到不适的剂量可能不会对其他患者造成副作用。如果出现副作用，患者应通知技师和放射肿瘤学家，因为治疗几乎总是可用且有效。

腹部/盆腔区域放射疗法可能会导致腹泻、腹部绞痛或排便或排尿频率增加。这些症状通常是暂时的，一旦放疗完成就会消失。偶尔，腹部绞痛可能伴有恶心。

放射疗法会影响血细胞计数。特别是，白细胞和血小板计数可能会降低。这取决于治疗区域中有多少骨髓，以及患者之前是否接受过或正在接受化疗。细胞计数的这些变化通常微不足道，一旦放疗完成，这些变化就会消失。但是，许多放射治疗机构制定了一项政策，即在放射治疗期间至少检查一次血细胞计数。一些患者在接受放射治疗期间注意到睡眠或休息模式的变化并不罕见，一些患者会描述一种疲倦和乏力的感觉。

胃癌放疗后的晚期并发症并不常见。潜在的并发症包括肠梗阻、溃疡或辐射引起的第二种癌症。这些晚期并发症的可能性也受到既往广泛腹部或盆腔手术、放疗和/或同步化疗的影响。