甲状腺癌的治疗方式有哪些？

甲状腺癌的治疗因人而异，可能包括手术、放疗和/或采用精准癌症药物、免疫疗法或化疗的全身疗法。具体的治疗方法取决于癌症的类型、分期和基因组特征。

所有甲状腺癌的标准初始治疗通常包括手术切除甲状腺。放射性碘 （RAI） 通常用于一些滤泡性或状细胞来源的甲状腺癌患者。大多数滤泡癌或状癌患者可通过标准疗法治愈，但一小部分滤泡癌和癌以及许多髓样癌和几乎所有未分化甲状腺癌都没有治愈，而是扩散到远处转移部位。

如果归类为“晚期甲状腺癌”，侵袭性甲状腺癌的 5 年生存率低于 50%，而状和滤泡型的 5 年生存率为 ~ 98%。

手术

早期甲状腺癌患者可以通过手术切除癌症治愈。切除整个甲状腺的手术称为甲状腺全切除术。部分切除甲状腺称为肺叶切除术。手术的选择取决于患者的年龄和癌症的大小。

癌症复发风险高的患者接受甲状腺全切除术治疗，但甲状腺全切除术与更大的副作用风险相关。甲状腺全切除术是一项非常专业的手术，最好由多次进行此类手术的熟练外科医生执行。甲状腺靠近声匣，有损伤神经的风险，从而损伤声匣的功能。

一般来说，更频繁地进行甲状腺手术的外科医生预后更好，并发症更少，住院时间更短。每年进行超过 25 次甲状腺切除手术的外科医生比执行较少手术的外科医生并发症少 55%。

甲状腺激素替代：无论患者是否接受了肺叶切除术或切除了整个甲状腺，他们都将在余生中接受甲状腺激素补充。甲状腺激素由甲状腺产生，对维持新陈代谢至关重要。补充甲状腺激素（左旋甲状腺素）有两个目的：在甲状腺功能缺失的情况下维持激素水平，以及抑制腺体的进一步生长，从而抑制癌症。位于大脑中的垂体产生一种刺激甲状腺生长的激素，称为促甲状腺激素 （TSH）。在甲状腺激素存在的情况下，TSH 保持低水平并消除对任何剩余癌细胞的刺激。

放射性碘治疗： 碘是甲状腺用来制造甲状腺激素的天然物质。放射性形式的碘由甲状腺以与非放射性碘相同的方式收集。由于甲状腺是身体唯一使用碘的部位，因此辐射不会集中在身体的任何其他部位。未被甲状腺细胞吸收的放射性碘会从体内排出，主要通过尿液排出。因此，它是测试和治疗甲状腺疾病的一种安全有效的方法。

研究表明，RAI 治疗可以提高已扩散到附近淋巴结或身体远处位置的甲状腺癌患者的生存率。5间变性癌和甲状腺髓样癌本质上对放射性碘治疗不敏感。

放射治疗

外照射放射治疗 （EBRT） 和调强放射治疗 （IMRT） 可用于治疗某些甲状腺癌患者。使用机器将多个高能束对准癌症区域的常规放射治疗称为 EBRT。

IMRT 允许使用以下先进技术更精确地进行放射治疗：

1、癌症的三维扫描有助于确定放射的目标位置。

2、旋转装置从癌症周围的每个点提供辐射，而不是像传统放射疗法那样只提供几个点。

3、特殊的阻断装置（称为叶子）将辐射从敏感器官引导至癌症。

IMRT 似乎可以减少对癌症附近健康身体结构造成伤害的机会，同时向癌症提供更高剂量的辐射。在甲状腺癌的治疗中，这意味着颈部区域的敏感细胞（例如喉咙内的细胞）可以免受辐射损伤，从而减少副作用并提高生活质量。

纽约研究人员报告的结果表明，IMRT 是治疗特定甲状腺癌病例的有效方法。

全身治疗：精准癌症医学、化疗和免疫治疗

全身疗法是旨在破坏全身癌细胞的任何治疗方法。一些早期癌症患者已经有少量癌症已经扩散到甲状腺外。这些癌细胞不能单独通过手术治疗，需要全身治疗以减少癌症复发的机会。无法通过手术治疗的晚期和复发性癌症以及甲状腺未分化癌只能通过全身治疗来治疗。甲状腺癌治疗中常用的全身疗法包括：

化学疗法

化疗是涉及使用药物杀死癌细胞的任何治疗方法。癌症化疗可能包括单药或药物组合，通过静脉给药，或以药丸形式口服给药。大多数化疗药物无法区分癌细胞和健康细胞。因此，化疗通常会影响身体的正常组织和器官，从而导致并发症或副作用。为了更具体地靶向癌症并避免不必要的副作用，研究人员越来越多地开发精准癌症药物。

精准癌症药物

通过对癌症或血液进行基因组生物标志物检测，医生越来越能够定义驱动特定癌症生长的癌症 DNA 中的基因组改变。一旦确定遗传异常，就可以设计特定的靶向疗法来攻击癌细胞 DNA 编程中的特定突变或其他与癌症相关的变化。精准癌症医学使用靶向药物和免疫疗法，经过工程改造，直接攻击具有特定异常的癌细胞，使正常细胞基本上不受伤害。已经开发了精准药物用于治疗具有可识别癌症驱动突变的甲状腺癌。

多激酶抑制剂

MAPK/ERK 通路是细胞中的一条蛋白质链，它将信号从细胞表面的受体传递到细胞核中的 DNA。当信号分子与细胞表面的受体结合时，信号开始，当细胞核中的 DNA 表达蛋白质并在细胞中产生一些变化时，信号结束。

该通路包括许多蛋白质，包括负责传递信号的 MAPK（丝裂原活化蛋白激酶）。该通路中不同酪氨酸激酶受体的异常激活最终会导致细胞增殖、分化、存活和癌症。

当通路中的一种蛋白质发生突变时，它可能会卡在“开”或“关”位置，这是许多癌症发展的必要步骤。反转“开”或“关”开关的药物被用作癌症治疗，当它们在此过程中的多个位置起作用时，它们被称为“多激酶抑制剂”药物FDA 已批准四种针对丝裂原活化蛋白激酶 （MAPK） 信号通路的不同药物。3,4

Sutent、Nexavar 和 Lenvima 在放射性碘难治性局部晚期或转移性甲状腺癌中与安慰剂治疗进行了比较，并显示可延缓癌症进展。在一项试验中，Lenvima 显着延长了 15 个月无癌症进展的生存期。

Lenvima（仑伐替尼）：作为一种针对新血管生长的口服抗血管生成疗法，Lenvima 可以“饿死”癌症生长所需的营养。总体而言，65% 的难治性甲状腺癌患者在接受 Lenvima 治疗后癌症部分或完全消失。在一项比较试验中，他们平均存活 18.3 个月而没有癌症进展，而未接受 Lenvima 治疗的个体存活 3.6 个月。

Cometriq（卡博替尼）虽然甲状腺髓样癌仅占所有甲状腺癌的 2-3% 左右，但它们的预后往往比更常见的甲状腺癌类型差一些。Cometriq 是一种酪氨酸激酶抑制剂，靶向导致多种癌症生长的特定生物途径，包括受体酪氨酸激酶 RET 以及 MET 和 VEGFR2。该药物被批准用于治疗转移性甲状腺髓样癌，9以及既往接受过治疗的放射性碘难治性分化型甲状腺癌患者。

多吉美 （sorafenib）：多吉美是一种口服药物，通过抑制某些导致癌症生长的蛋白质起作用。它已被批准用于对 RAI 治疗不再有反应的局部复发或转移性进行性分化型甲状腺癌患者，因为与安慰剂治疗相比，多吉美将无进展生存期提高了 41%。

索坦 （舒尼替尼）：索坦被批准用于治疗多种癌症。它通过抑制癌细胞中的多种蛋白质来限制癌细胞的生长和分裂，并在甲状腺癌的治疗中发挥作用。

Caprelsa （vandetanib）：Caprelsa 是一种具有多种作用机制的多激酶抑制剂。除其他外，它抑制一种称为 RET 的蛋白质，该蛋白质在遗传性甲状腺髓样癌中起重要作用。

研究人员继续持续识别导致甲状腺癌的癌症驱动基因突变。已知甲状腺癌中存在以下突变，精准癌症药物要么可供使用，要么正在临床试验中开发。患者应与主治肿瘤科医生讨论基因组生物标志物检测对癌症管理的作用。

BRAF ：基因突变发生在 ~ 40% 的甲状腺状癌患者中，可以专门针对。BRAF 基因属于一类称为“癌基因”的基因，它向正常细胞发送信号，导致它们癌变。研究表明，Tafinlar 单独使用或与 Mekinist 联合使用的患者耐受性良好，导致晚期 BRAF 突变状甲状腺癌患者的反应率为 50%。

MEK：MEK 1-2 抑制剂 Selumetinib 以及达拉非尼（BRAF 抑制剂）和曲美替尼（MEK 抑制剂）的组合在 BRAF V600E 突变患者中产生了高反应率。13,14

MET：MET 信号通路在一些甲状腺癌患者中异常，刺激细胞生长、侵袭、转移并促进对细胞凋亡的抵抗。抑制 MET 通路有利于阻断多种不同癌症的生长。MET 抑制剂是一类抑制 c-Met 酪氨酸激酶酶活性的小分子。这些抑制剂可能在治疗某些甲状腺癌方面具有治疗应用。

RAS 基因：KRAS 和 NRAS：据估计，RAS 存在于 20% 的状甲状腺癌和 40% 的滤泡状甲状腺癌中。

RET：Retevmo （selpercatinib-LOXO-292） 是一种口服精准癌症药物，旨在靶向 RET 激酶基因组改变的癌症，包括导致 RET 信号过度活跃和细胞生长不受控制的融合和激活点突变。已在 10%-20% 的状癌和其他甲状腺癌中发现“RET 融合”。既往治疗患者的总体缓解率为 69%，据报道，76% 的缓解患者的缓解持续 6 个月或更长时间。既往未治疗患者的比率为 73%，其中 61% 的反应患者的反应持续 6 个月或更长时间。RET 也可以用酪氨酸激酶抑制剂靶向，如 Cometriq （cabozantinib）、Caprelsa® （vandetanib）。

PIKC3A 的：见于 42% 的间变性甲状腺癌和 24% 的滤泡性甲状腺癌。

PTEN发生在 ~ 12% 的甲状腺未分化癌中，很少发生在状/滤泡性肿瘤中。PTEN 基因突变会减少或消除 PTEN 酶的抑癌基因功能。这种酶功能的丧失可能使某些细胞不受控制地分裂，从而导致癌性肿瘤的生长。Truqap （capivasertib） 是一种被称为 AKT 抑制剂的药物，正在 PTEN 突变的人群中进行评估。

PAX8-PPAR 发生在 ~35% 的滤泡性甲状腺癌中。

NTRK：罕见。TRK（原肌球蛋白受体激酶）融合是当其中一个 NTRK 基因（NTRK1、NTRK2、NTRK3）与另一个不相关的基因（例如 ETV6、LMNA、TPM3）异常连接时发生的染色体异常。这种异常导致不受控制的 TRK 信号传导，从而导致癌症。Vitrakvi （larotrectinib） 靶向 TRK 融合，来自三项正在进行的临床试验的临床数据显示，在肿瘤携带 TRK 融合的患者中，所有肿瘤类型的确认反应率为 76%。

ALK：罕见。间变性淋巴瘤激酶 （ALK） 基因易位负责启动和驱动癌症生长。ALK 突变最初是在肺癌中发现的，并存在于一些甲状腺癌患者中。克唑替尼和其他几种靶向 ALK 突变变异的精准癌症药物可用，并在 ALK 重排检测呈阳性的癌症中产生显着的抗癌反应。

HER2/3：一些甲状腺癌具有 HER2/3 受体以及 ALK 基因重排。这些突变往往通过激活 MEK 作为逃避多激酶抑制剂药物治疗的机制。将 HER2/3 阻滞剂拉帕替尼与 BRAF 抑制剂达拉非尼联合用于晚期甲状腺癌和 BRAF V600 突变患者，反应率为 60%，将癌症进展延迟了 15 个月（范围，2-34+ 个月）。

所有患者都应与主治肿瘤科医生讨论分子检测在癌症管理中的作用。新的精准癌症药物越来越多地可用，其他药物正在临床试验中进行评估。

开发中的新型精准药物

PLX8394 是一种“下一代”BRAF 抑制剂，旨在避免 BRAF 耐药性并对抗具有更广泛 BRAF 突变的癌症。45 名难治性 BRAF 突变癌症患者的初步报告接受 PLX8394治疗，每天口服两次，有或没有另一种称为 cobicistat 的药物，显示添加 cobicistat 导致血液中PLX8394水平增加一倍至三倍，45 名晚期难治性癌症患者中有 10 名 （22%） 对 PLX8394 有部分反应。

免疫肿瘤学

在过去的几十年里，癌症的精准免疫疗法治疗也取得了长足的进步，现已成为一种标准治疗方法。免疫系统是一个由细胞、组织和生物物质组成的网络，可保护身体免受病毒、细菌和癌症的侵害。免疫系统将癌细胞识别为外来细胞，并可以在一定程度上消除它们或控制它们。然而，癌细胞非常善于寻找避免免疫破坏的方法，因此免疫疗法的目标是通过直接激活免疫系统或抑制癌症的抑制机制来帮助免疫系统消除癌细胞。

研究人员主要关注两种有前途的免疫疗法。一种类型通过去除患者的一些免疫细胞，通过基因改变它们以杀死癌症，然后将它们输回血液中，为每位患者创造一种新的个体化治疗方法，另一种类型使用精准药物来增强免疫系统对癌症的反应。

甲状腺癌的分期治疗

I-II 期：I-II 期甲状腺癌通常局限于甲状腺，但也可能包括甲状腺内的多个癌症部位。

III 期：III 期甲状腺癌直径大于 4 厘米，仅限于甲状腺或可能在甲状腺外有轻微的扩散。

III 期甲状腺癌也称为局部晚期疾病。

IV 期：IV 期甲状腺癌已从甲状腺扩散到颈部软组织、颈部淋巴结或身体的远处位置。

复发性：治疗后复发或治疗后进展的甲状腺癌称为复发性疾病。