2024年NCCN 肿瘤学前列腺癌临床实践指南

极低风险前列腺癌

在 1990 年代，NCCN 前列腺癌指南仅包括 3 个前列腺癌风险组：低、中和高。这些组首先由 T 分期和器官局限疾病的可能性定义，然后由 Gleason 评分定义。从 2000 年开始，指南包括基于 T 分期、 PSA 、 Gleason 评分和标本中肿瘤百分比的风险组。在 2011 年版的 NCCN 指南中，根据数据显示某些临床标准可以预测临床上无意义的癌症，增加了极低风险组：肿瘤 <0.2 cm3，1 级，局限于前列腺。当时添加的极低风险组标准在当前版本的指南中基本没有变化：cT1c，1 级，PSA 水平 <10 ng/mL，<3 前列腺活检片段/核心阳性，每个片段/核心癌≤50%，PSA 密度 <0.15 ng/mL/g。近年来，NCCN 对极低风险的定义包括一项说明，即多次活检表明癌症的目标病灶被视为单个阳性核心，无论核心受累百分比或涉及核心数量如何。

在 2024 年小组会议上，该小组讨论了最近对 1,276 年至 2000 年被诊断患有前列腺癌的 2020 名个体进行的机构主动监测队列的回顾性分析，该分析发现，符合 NCCN 极低风险疾病标准的患者人数随着时间的推移而减少。极低风险前列腺癌患者占整个队列的 28.5%。从诊断年份到 2003 年，发病率从大约 25% 到 40% 不等。从 2015 年到 2018 年，极低风险前列腺癌的诊断率有所下降，该小组报告称，2019 年和 2020 年诊断的患者均未达到极低风险标准。作者指出，极低风险疾病减少的可能原因包括靶向活检的使用增加，这可以增加许多人阳性核心的数量和百分比。事实上，他们报告说，减少主要是由于符合 <3 个阳性核心标准的患者较少。

一位小组成员指出，最近从美国泌尿外科协会/美国放射肿瘤学会 （AUA/ASTRO） 指南的风险分层方案中删除了极低风险类别;它与低风险组合并。小组成员讨论了他们是否应该这样做。AUA/ASTRO 的基本原理是，他们对低风险和极低风险前列腺癌的疾病管理建议是相同的。相比之下，NCCN 指南对这 2 个风险人群包括不同的考虑因素。小组成员还质疑前面描述的单一机构研究的普遍性。事实上，小组成员指出，他们继续看到符合极低风险前列腺癌标准的患者。

因此，专家组的共识是，应保留极低风险组，以便区分极低风险组和低风险组的考虑。

高级风险分层工具

先进的多变量模型将临床和病理特征与生物标志物（如基因表达检测或人工智能衍生的数字组织病理学）相结合，以试图改善风险分层并帮助做出个性化的治疗决策。已经开发了几种这样的工具，这些工具已被不同地证明可以独立改善 NCCN 或前列腺癌风险评估 （CAPRA） 风险分层之外的风险分层。

该小组讨论了指南的“风险分层原则”部分，并决定尽管它提供了大量信息，但其对临床医生的实用性有限。因此，进行了强有力的证据审查，并根据 Simon 标准确定了证据水平针对各种风险分层模型（参见这些指南完整版中的 PROS-H 第 2 页，共 8 页，可在 NCCN.org 处获得）和高级风险分层工具（确定。关于 22 基因基因组分类器测定 （Decipher） 的文献发表，31 细胞周期进展基因检测 （Prolaris），17 基因检测基因组前列腺评分检测 （GPS），和多模态人工智能模型 （ArteraAI Prostate）3对初始治疗和根治性前列腺切除术 （RP） 后的情况进行了综述。

非转移性前列腺癌的管理

该小组讨论了与非转移性前列腺癌管理相关的许多主题。本节详细介绍了 2 个主题：对极低风险前列腺癌进行主动监测的使用，以及针对骨盆的最大治疗后仍未转移的复发性疾病患者的各种疾病管理选择。

尽管专家组建议对大多数低危疾病患者进行主动监测，但专家组的共识是，在这种情况下需要共同决策。专家组认识到，低风险组存在异质性，并且一些因素可能与近期分级重新分类的可能性增加有关，包括高 PSA 密度、大量阳性核心（例如，≥3）、高基因组风险（来自基于组织的分子肿瘤分析）和/或已知的 BRCA2 种系突变。在其中一些病例中，基于与患者共同决策，在低风险人群中，可能首选 RP 或 RT 的预先治疗。

最大盆腔治疗后的非转移性疾病

EMBARK 是一项双盲、随机、对照的 III 期试验，包括 1,068 名生化复发性前列腺癌参与者，常规影像学检查没有远处转移的证据。患者被认为处于转移性疾病发展的高风险中，PSA 倍增时间 （PSADT） 为 ≤9 个月，PSA 水平高于放疗后最低点 ≥2 ng/mL，或 RP 后 ≥1 ng/mL，伴或不伴术后放疗。如果患者被认为是盆腔定向治疗的候选者，则被排除在外。参与者被随机分配 1：1：1 接受恩杂鲁胺 + 亮丙瑞林、安慰剂 + 亮丙瑞林或恩杂鲁胺单药治疗。5 年时，恩杂鲁胺/亮丙瑞林组的无转移生存率为 87.3%（95% CI，83.0-90.6），安慰剂/亮丙瑞林组为 71.4%（95% CI，65.7-76.3），恩杂鲁胺单药治疗组为 80.0%（95% CI，75.0-84.1）。恩杂鲁胺 + 亮丙瑞林的组合优于单独使用亮丙瑞林（转移或死亡的风险比 [HR]，0.42;95% CI，0.30-0.61;P<.001），恩杂鲁胺单药治疗也是如此（转移或死亡的 HR，0.63;95% CI，0.46-0.87;P=.005）。在分析时，总生存期数据尚不成熟。与联合治疗和恩杂鲁胺单药治疗相关的最常见不良反应是潮热和疲劳。恩杂鲁胺单药治疗也与男性乳房发育症 （联合组和亮丙瑞林单独治疗组 45% 对 8%-9%）、疼痛 （15% 对 1%-3%） 和乳房胀痛 （14% 对 1%） 显著相关。认知功能障碍在含有恩杂鲁胺的手臂中发生率大约是其两倍。

如果 PSA 检测不到，则在第 37 周暂停治疗。小组成员对能够暂停治疗的患者人数在两组之间存在显著差异表示担忧（恩杂鲁胺/亮丙瑞林组、恩杂鲁胺单药治疗组和安慰剂/亮丙瑞林组分别为 91%、86% 和 68%）。此外，恩杂鲁胺单药治疗组的中位治疗暂停持续时间短于恩杂鲁胺/亮丙瑞林组和安慰剂/亮丙瑞林组（分别为 11.1 个月 vs 20.2 个月和 16.8 个月）。这些差异使试验结果的分析复杂化。

小组成员指出，该研究未使用 PSMA-PET 成像。目前，大多数患者接受 PSMA-PET 成像，并且其使用正在增长。因此，很难知道 EMBARK 中代表了哪些实践患者，这给应用结果带来了挑战。

然而，总体而言，小组同意该试验表明恩杂鲁胺在这种情况下有一些益处，但小组成员指出，许多患者更愿意尽可能长时间地避免激素治疗及其许多毒性作用。

该小组支持添加恩杂鲁胺联合或不联合亮丙瑞林作为符合 EMBARK 标准的患者的一种选择。然而，目前尚不清楚这些患者在 2023 年版指南中的位置。专家组共识是，在考虑对这些患者使用恩杂鲁胺之前，应进行最大程度的盆腔治疗。因此，对复发页面进行了编辑，以表明对于尚未接受最大盆腔治疗的患者，可以继续监测或考虑治疗。对于那些接受了最大盆腔治疗的人，创建了一个新页面（

结论

对于新诊断的非转移性前列腺癌患者，准确的风险分层和疾病管理方法的选择对于防止过度治疗和治疗不足至关重要。对于已接受最大盆腔定向治疗的非转移性复发性疾病的专利，监测直至检测到转移是首选方法，尽管某些激素治疗也是合适的选择，特别是对于转移发生风险较高的患者。与往常一样，共同决策在这些情况下至关重要，这样才能考虑患者的偏好以及有助于估计预后的疾病特征。

参考文献

（1）NCCN 指南®见解：前列腺癌，版本 3.2024 在：美国国家综合癌症网络杂志第 22 卷第 3 期（2024 年）