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头颈部癌概况NCCN 肿瘤学：头颈部癌的临床实践指南
NCCN 头 颈癌指南涉及起源于嘴唇、口腔、咽、喉和副鼻窦的肿瘤;隐匿性原发癌、唾液腺癌和粘膜黑色素瘤也得到了解决。2020 年，估计将发生约 65,630 例口腔癌、咽癌和喉癌新病例，约占美国新发癌症病例的 3.6%。估计在同一时期将有 14,500 人死于头 颈癌 （H&N）。鳞状细胞癌或变异型是超过 90% 的这些肿瘤的组织学类型。
酗酒和吸烟是口腔癌、下咽癌、喉癌和 HPV 无关口咽癌最常见的致病因素。由于整个呼吸消化道上皮可能暴露于这些致癌物，因此 H&N 癌症患者有携带同步原发性肿瘤和发生 H&N、肺、食管和其他共享这些风险因素的部位的第二原发性肿瘤的风险。在美国和欧盟部分地区，新诊断的口咽癌中 HPV 的归因分数估计为 60%-70%。在鼻咽癌病例中，流行地区 95% 的病例为分化或未分化非角化型，这与 EB 病毒感染密切相关。然而，在美国，根据 SEER 数据，角化类型占 40% 以上，尽管角化和非角化类型在所有种族中都存在。
诊断分期可预测生存率并指导 H&N 癌症患者的管理。一般来说，I 期或 II 期疾病定义为相对较小的原发性肿瘤，无淋巴结受累。III 期或 IV 期癌症通常包括较大的原发性肿瘤，这些肿瘤可能会侵入底层结构和/或扩散到区域淋巴结。远处转移在就诊时比肺癌和食管癌少见。更晚期的 TNM 分期与较差的生存率相关。AJCC 癌症分期手册第 8 版包括 HPV 相关口咽癌的新分期标准。在这些分期标准中，如果淋巴结位于同侧且不超过 6 cm，则可认为淋巴结疾病为 I 期。鼻咽癌的分期也与其他 H&N 癌症部位不同，因为这种疾病的主要治疗方法是放疗 （RT） 联合或不联合化疗。鼻咽癌通常不切除;因此，这种癌症的分期不包括病理分类。
管理方法
疾病的具体部位、分期和病理表现指导治疗（例如，适当的手术程序、放射靶点、放射剂量和分割、全身治疗的指征）。通常建议大约 30%-40% 的早期疾病（I 期或 II 期）患者采用手术或 RT 的单模式治疗。手术和 RT 导致许多 H&N 癌症的生存率相似，但手术通常是口腔癌和鼻窦癌的首选，而 RT 联合或不联合化疗几乎总是所有阶段的鼻咽癌的首选。手术或 RT 的选择通常基于当地机构的专业知识和/或这些治疗方案的相对发病率。随着 RT 和微创手术技术的发展，以及对接受全身治疗患者的支持性护理的改善，发病率也是一个不断变化的目标。对于诊断时约 60% 的局部或区域性晚期疾病患者，通常建议采用联合治疗。当化疗与放疗一起进行时，顺铂是首选的放射增敏剂。
在许多情况下，参与临床试验是首选或推荐的治疗选择。在制定这些 NCCN 指南时，小组成员试图使其以证据为基础，同时就可接受的治疗方案范围提供共识声明。在许多基于人群的研究中，相对于在低容量中心接受治疗的患者，在高容量中心接受治疗的患者似乎具有更好的结果。
多学科团队参与
治疗 H&N 癌症患者的初步评估和制定计划需要一个由具有护理这些患者专业知识的医疗保健提供者组成的多学科团队。同样，管理和预防手术、放疗和全身治疗（如颈部疼痛、淋巴水肿和肌肉痉挛、口干症、吞咽困难、言语和吞咽问题、抑郁）后的后遗症需要熟悉该疾病的专业人员。22-24 岁这些后遗症的随访应包括全面的 H&N 检查和支持性护理和康复。充足的营养支持有助于防止接受 H&N 癌症治疗的患者体重严重减轻;因此，应鼓励患者在诊断时以及治疗期间和治疗后根据需要去看注册营养师应提供牙科护理以预防和治疗 RT 效应。建议在治疗前后由言语语言/吞咽治疗师进行评估。患者有因 H&N 癌症及其后遗症而患抑郁症的风险，因此建议进行抑郁症筛查，26-29 岁应向年轻患者提供生育/生殖咨询。该流程中列出了患者支持和随访的具体内容。小组成员还建议根据需要参考 NCCN 姑息治疗和成人癌症疼痛指南（可在 NCCN.org 获得）。
烟草使用与至少 30% 的癌症死亡有关。因此，应评估患者的烟草使用史。应鼓励患者戒烟（并保持戒酒）并在过量时调整饮酒量，因为这些习惯会降低治疗效果并对其他健康结局产生不利影响。
可切除的疾病 vs 不可切除的疾病
H&N 癌症专家一直抵制 H&N 癌症专家对“不可切除”一词的正式定义。外科医生的经验以及重建外科医生、理疗师和修复医生提供的支持通常会强烈影响推荐，尤其是在仅治疗少数局部晚期 H&N 癌症患者的机构中。NCCN 成员机构拥有在治疗 H&N 癌症方面经验丰富的团队，并维护重建和康复所需的多学科基础设施。如果 NCCN 成员机构的 H&N 外科医生认为他们不能根据解剖学理由切除大体肿瘤，或者如果使用手术不太可能实现局部控制（即使将 RT 添加到治疗方法中），则患者的癌症被认为是不可切除的。通常，这些不可切除的肿瘤密集累及颈椎、臂丛神经、颈部深部肌肉或颈动脉。某些部位的肿瘤受累与预后不良相关（即颈部疾病直接扩展至外部皮肤;直接扩展至纵隔结构、椎前筋膜或颈椎）。
对于体质状态不允许手术的患者（即使癌症可以很容易地切除且后遗症很少），应区分不可切除的肿瘤与不可手术的肿瘤。此外，一部分患者将拒绝手术治疗，但不应认为他们的肿瘤不可切除。在一些患者中，可能缺乏足够的重建选择;因此，患者的疾病被认为在功能上是不可切除的。例如双侧眼眶切除术或唯一能看到的眼睛的切除术、无重建选择的广泛下颌骨切除术，或消化道重建不可行时的全咽切除术。虽然这些情况很少见，但对生活质量和持续支持性护理的需求的影响是显着的和开放式的。虽然局部和区域疾病可以通过手术治疗，但远处转移患者通常被视为原发肿瘤无法切除。因此，患者的选择或医生对治愈和发病率的期望将影响或决定治疗。无需手术即可得到充分治疗的可切除肿瘤患者是一个非常重要的群体。对于这些个体，单独 RT 或 RT 联合全身治疗的确定性治疗可能代表等效或首选的手术方法。虽然这些患者可能不会接受手术，但他们的肿瘤不应被标记为不可切除。他们的疾病通常远不如那些真正无法切除的疾病患者广泛。
合并症和生活质量
合并症
合并症是指存在可能影响诊断、治疗和预后的伴随疾病（除 H&N 癌症外）。记录合并症对于促进最佳治疗选择很重要。已知合并症是 H&N 癌症患者死亡率的强独立预测因子， 合并症也会影响护理成本、利用和生活质量。传统的合并症指数包括 Charlson 合并症指数 以及 Kaplan-Feinstein 指数及其修改。成人合并症评估 27 （ACE-27） 是一种经过验证的工具，用于评估包括 H&N 癌症在内的多种癌症类型的合并症。在解释已发表的临床试验数据时，一个重要的考虑因素是结果对患有严重合并症的患者的适用性，这些患者可能不符合/被排除在此类研究之外。
生活质量
与健康相关的生活质量问题在 H&N 癌症中很重要。这些肿瘤影响基本的生理功能（即咀嚼、吞咽和呼吸的能力）、感官（即味觉、嗅觉、听觉）和人类独特的特征（即外表、声音）。健康状况描述了个人的身体、情感和社会能力和局限性。功能和 绩效是指个人能够执行重要角色、任务或活动的程度。生活质量不同，因为中心关注点是个人对其健康状况和功能的价值（仅由患者决定）。
应使用患者完成的量表来衡量生活质量。针对 H&N 癌症特定问题的三种经过验证和接受的措施是 （1） 华盛顿大学生活质量问卷;2） 欧洲癌症研究与治疗组织 （European Organization for Research and Treatment of Cancer Group） 生活质量问卷头 颈模块; 3） 癌症治疗头 颈部功能评估量表。体能状态量表是临床医生评定的体能量表，广泛用于 H&N 癌症患者。
头 颈癌的影像学检查
适当选择和使用影像学检查对于正确管理头 颈癌患者至关重要。原发部位的初始影像学检查通过 CT 和/或 MRI 进行。对于有颅神经症状的患者，MRI 通常优于 CT，或者用于评估颅神经受累或侵犯颅底的肿瘤。相反，CT 是 MRI 的补充，用于评估某些 H&N 肿瘤可能发生的骨侵蚀或软骨浸润。在伴有骨骼受累的口腔癌患者中，需要 MRI 来评估骨髓浸润的程度，而 CT 可能适合评估皮质骨侵蚀或骨膜浸润。在鼻窦肿瘤患者中，MRI 有助于区分肿瘤范围与阻塞的鼻窦或分泌物，并评估颅内/硬脑膜受累。淋巴结转移的评估可以通过 CT 或 MRI 进行，具体取决于原发部位，尽管与 FDG-PET/CT 相比，两者的准确性较低。最终，选择 CT 或 MRI 应由所需信息驱动;可能不需要常规订购两者。
有证据支持 FDG-PET/CT 在检测 H&N 癌症患者的局部区域淋巴结和远处转移方面具有优越性。一项包括 24 项研究（涉及 1,270 名新诊断的 H&N 癌症患者）的荟萃分析显示，FDG-PET/CT 检测区域淋巴结转移的敏感性和特异性值分别为 91% 和 87%。在对每颈部水平数据的分析（13项研究）中，敏感性为84%，而CT和/或MRI的敏感性为63%。两项荟萃分析表明，FDG-PET/CT 检测颈部淋巴结受累的敏感性在临床淋巴结阴性 H&N 鳞状细胞癌 （HNSCC） 患者中可能较低 （50%-58%）。一项包括 10 项研究的荟萃分析显示，PET/CT 检测 H&N 癌患者骨转移的敏感性值为 89%，特异性值为 98%。在一项包括 307 名口腔癌、咽癌或喉癌患者的前瞻性队列研究中，FDG-PET/CT 比胸部 X 线/H&N MRI （P<.001） 和胸部 CT/H&N MRI （P=.02） 更频繁地检测到远处转移。然而，如果担心转移至特定解剖区域，则也可以进行定向 CT 或 MRI（例如，增强胸部 CT 评估肺转移和/或纵隔淋巴结受累;增强脑 MRI 评估脑转移或颅底浸润）。H&N 癌症很少通过血行途径转移到大脑。因此，常规安排全脑检查作为初始影像学检查的一部分并不常见。
对于有齿且预期接受术后放疗的患者，作为牙科评估的一部分，应在治疗前完成牙科全景 X 线检查
局部晚期疾病的短期评估
连续影像学检查可能是反应评估的一部分。应仔细考虑哪种方式最适合随访。不太可能需要所有 3 种模式 （CT、MRI、FDG PET/CT），因为这可能会增加成本和不便，而不会有显著的附加值。
接受诱导化疗的患者可在 2 或 3 个诱导周期后接受 CT 或 MRI 影像学检查。如果高度关注远处转移，可能需要胸部 CT 或 FDG-PET/CT 来评估是否进行计划的确定性局部治疗。
对于已接受手术的局部晚期疾病患者，如果有早期复发的迹象，或者对于被认为具有早期复发高风险的患者，建议进行术后影像学检查。这可能需要评估是否进行计划的基于放射的辅助治疗和/或在意外复发的情况下确定放疗的目标和剂量。切缘阳性、晚期 T 或 N 分期或口腔癌患者术后快速复发的风险特别大。
在确定性治疗完成后，专家组通常建议在治疗结束后 3 或 4 个月进行影像学检查，如果担心治疗反应不完全，则最早在确定性治疗后 4 至 8 周进行影像学检查。值得注意的是，接近近期治疗会使放射影像学检查的解释复杂化，与解释放射科医生的沟通对于区分复发性疾病和治疗后效果很重要。PET 扫描在早期时间点可能特别难以解释。
建议仔细和定期的随访检查，以便及早发现任何局部或区域复发。以放疗为基础的治疗后，影像学检查（即CT和/或MRI增强，或最好是FDG PET/CT）评估可指导颈部清扫术的使用（参见 “随访推荐：全身性治疗后/放疗或放疗颈部评估”，FOLL-A 2/2，第884页）。一项包括 5 项研究（含 359 名患者）的荟萃分析显示，FDG-PET/CT 检测局部残留或复发性疾病的敏感性和特异性分别为 81% 和 90%，以及 73% 和 89%，用于检测淋巴结残留或复发性疾病。如果使用 PET/CT 进行随访，则应在治疗后至少 12 周进行第一次扫描，以降低假阳性率。在接受全身治疗/RT 的晚期淋巴结疾病患者中进行 PET/CT 监测产生了相当的生存率和生活质量，并且相对于计划的颈部清扫术可能更具成本效益。应注意 PET 研究的时间和解释，因为近期感染或治疗相关炎症可能会出现假阳性结果。
请注意，完全临床反应（即临床阴性）可定义为没有可见或可触及的残留颈部疾病证据，且 CT 或 MRI 无令人担忧的发现（即，不存在局灶性异常淋巴结或大淋巴结）;完全的病理反应需要病理确认。如果对基于 RT 的治疗达到完全的临床反应，则专家组建议观察患者。在临床上颈部阴性的患者中，PET/CT 与阴性预测值相关，范围为 97% 至 100%。小组成员还同意，对于基于 RT 的治疗后仍有残留病灶的患者，应考虑对难治性疾病进行手术切除，包括有指征的颈部夹层。如果残留、持续或进展性疾病无法切除，则这些患者应接受全身治疗和/或放疗，如流程图中针对复发性或持续性疾病所述（参见 “复发性或持续性疾病”，第876页和 “复发性或持续性疾病伴远处转移”，第877页）。对于颈部 PET/CT 扫描结果模棱两可的患者，一项前瞻性研究表明，4 至 6 周后重复进行 PET/CT 扫描可能有助于识别那些无需颈部手术即可安全观察的患者。如果临床检查令人放心，也可以继续观察这些患者。
复发性疾病的长期评估
头 颈癌患者的复发往往发生在治疗后的前 3 年，在此期间发生得更多，而不是更晚。几乎没有证据支持对影像学结果阴性的患者进行长期影像学监测（即治疗后 6 个月以上），尽管延迟或晚期复发在 HPV 相关 H&N 癌症患者中更为常见。一项包括 7 项研究和 577 次扫描的荟萃分析显示，FDG PET/CT 在治疗后 12 个月检测 H&N 癌复发的敏感性 （92%） 和特异性 （91%） 值。然而，一项包括 1,114 名 H&N 癌症患者的回顾性研究表明，在治疗完成后 12 个月和 24 个月进行的 PET/CT 扫描随着时间的推移变得不那么模棱两可。此外，在 3 个月扫描阴性的患者中，通过 PET/CT 检测到复发的患者与临床检测到复发的患者在后续生存结果方面没有显着差异。尽管如此，仍应承认隐匿性或无症状性疾病导致远处转移的危险。一项包括 123 名接受治疗的 H&N 癌症患者的单机构回顾性研究表明，在 20% 的患者中检测到无症状病变，其中一半是胸部病变。
H&N 癌症治疗可导致纤维化和解剖结构改变，这通常会导致体格检查的挑战，而随访影像学检查可能会有所帮助。最终，长期监测计划应考虑肿瘤部位、分期、预后因素、症状的存在以及基于临床检查的变化。颈部超声广泛可用、价格低廉、安全且准确，可用于评估可疑的淋巴结疾病。 对于临床检查难以看到的区域（即，由于解剖结构或因治疗变化而遮挡的区域），可能需要使用治疗前影像学检查方式（通常为 CT 或 MRI）进行常规年度成像。每年筛查肺转移或同步肺癌对有大量吸烟史的患者的影响是一个需要调查的领域。对于这些患者，应考虑每年进行一次胸部 CT。许多临床医生进行胸部 X 线检查以进行肺部筛查，但由于敏感性有限，这没有强有力的证据支持
治疗
不可切除的局部、持续性、复发性或转移性 H&N 癌症患者的治疗取决于患者的体能状态 （PS） 和治疗意向（即姑息性与治愈性）。PS 良好的患者可能耐受多种治疗选择，而 PS 降低的患者则不能。
新诊断的局部晚期疾病
许多随机试验和 meta 分析在局部晚期疾病中，当全身治疗和放疗方案 （伴随或较少见的序贯） 与单独放疗相比时，总生存期 （OS） 、无病生存期和局部区域控制显著改善。比较不同放化疗方案疗效的数据有限。
大剂量顺铂加放疗是有效的，通常使用常规分割，每次分次 2.0 Gy 至 70 Gy，7 周内，同时每 3 周给予一次顺铂单药治疗，剂量为 100 mg/m2.由于担心毒性，每周较低剂量的顺铂方案（40 mg/m2/wk） 可能替代，或其他耐受性更好的方案，尽管这些方案的证据类别低于大剂量顺铂。在缺乏明确明确的前瞻性比较试验的情况下，尚不清楚每周顺铂是否与大剂量顺铂的毒性较低或疗效相同。
表皮生长因子受体 （EGFR） 过表达在鳞状细胞 H&N 癌中很常见，并且与不良生存结果相关。这些发现导致了 EGFR 抑制剂的开发，例如 EGFR 单克隆抗体西妥昔单抗。Bonner 等人将 424 例局部晚期 III 至 IV 期下咽、口咽和喉鳞状细胞癌患者随机分配接受根治性放疗，联合或不联合西妥昔单抗。局部区域控制和中位 OS （49 vs 29.3 个月;P=.03） 与单独 RT 相比，接受 RT 和西妥昔单抗治疗的患者显著改善。这些患者的 5 年 OS 在 RT 和西妥昔单抗治疗患者中为 45.6%，在单独接受 RT 的患者中为 36.4%（风险比 [HR]，0.73;95% CI，0.56-0.95;P=.018）。
据推测，与顺铂和 RT 相比，在顺铂和 RT 中加入西妥昔单抗可改善疗效结果。然而，随机 III 期 RTOG 0522 试验表明，在顺铂和 RT 中加入西妥昔单抗并未显著改善 III 期或 IV 期 H&N 癌症患者的 OS，重要的是，毒性更大。在 III 期 GORTEC 2007-01 试验中，将西妥昔单抗联合卡铂/5-FU 和 RT 与西妥昔单抗和 RT 进行了比较。三年无进展生存期 （PFS） （分别为 52.3% 和 40.5%;心率，0.73;95% CI，0.57–0.94;P=.015） 和局部区域失败 （分别为 21.6% 和 38.8%;心率，0.54;95% CI，0.38–0.76;P<.001） 率在联合方案中显著更好，但 OS 和远处转移率无统计学意义。3 级或 4 级粘膜炎（分别为 73% 和 61%;P=.014）和因毒性住院（分别为 42% 和 22%;P<.001） 在接受西妥昔单抗联合卡铂/5-FU 和 RT 的患者中显著更常见。西妥昔单抗联合放化疗继续不常规用于确定性治疗。
在 2 项随机 III 期试验中，将西妥昔单抗和 RT 与顺铂和 RT 作为 HPV 相关局部晚期口咽癌的去强化治疗策略进行了比较，但证明在这种情况下，在 OS 方面不如顺铂，耐受性也不好。在 RTOG 1016 非劣效性试验中，849 例局部晚期 HPV 阳性口咽癌患者被随机分配接受西妥昔单抗或顺铂加速 IMRT。中位随访 4.5 年后，西妥昔单抗组未达到非劣效性标准（基于 5 年 OS）。西妥昔单抗组的 5 年 OS 为 77.9%，顺铂组为 84.6%。与顺铂组相比，西妥昔单抗组的 PFS 和局部区域衰竭风险显著更差（HR，1.72;95% CI，1.29-2.29;PFS 的 P<.001;心率，2.05;95% CI，1.35–3.10;局部区域失败的 P<.001），西妥昔单抗组的 5 年 PFS 和局部区域失败率分别为 67.3% 和 17.3%，顺铂组分别为 78.4% 和 9.9%。在规模较小但设计相似的随机 III 期 De-ESCALaTE HPV 试验中，在 334 例局部晚期 p16 阳性口咽鳞状细胞癌患者中，将西妥昔单抗和 RT 与顺铂和 RT 进行了比较。接受顺铂和 RT 的患者 2 年 OS 显著改善 （分别为 97.5% 和 89.4%;心率，5.0;95% CI，1.7–14.7;P=.001）和较低的复发率（分别为 6.0% 和 16.1%;人力资源，3.4;95% CI，1.6–7.2;P<.001） 与接受西妥昔单抗和 RT 的患者相比。这些 III 期试验表明，在 HPV 相关口咽癌患者中，西妥昔单抗和 RT 劣于顺铂和 RT。
因此，对于 PS 为 0 或 1 的患者，新诊断的非常晚期疾病的推荐治疗是同步全身治疗/RT，大量 III 期数据支持大剂量顺铂作为 1 类首选推荐。来自欧洲的大量 III 期数据支持卡铂/5-FU 联合 RT 联合使用。这种治疗也被认为是第 1 类首选方案。可以使用基于顺铂的诱导全身治疗，然后进行基于放疗的局部区域治疗（即序贯放化疗）。然而，与直接进行最先进的同步全身治疗/RT 相比，纳入诱导化疗的 OS 改善尚未在随机研究中确定。根据 II 期和 III 期数据，西妥昔单抗联合 RT 是一种 2B 类选择，但明显不如顺铂联合同步 RT，如前所述。160,163,164,169 元其他基于较少的面板共识的 2B 类放化疗选择包括 5-FU/羟基脲、顺铂联合输注 5-FU、铂类联合紫杉醇和每周顺铂 40 mg/m2.中描述了 PS 为 2-3 患者的其他选择（参见“新诊断 （M0） T4b、N0-3 或不可切除的淋巴结疾病或不适合手术的治疗”，第 874 页）。原发全身治疗/放疗方案列在流程图的“全身性治疗原则”中 指。NCCN.org NCCN南中的“放射治疗原则”中描述了新诊断的非常晚期疾病患者的放射治疗分割。
截止到目前，针对头颈部癌的治疗的方案是越来越多，效果也越来越显著，由于文章数字有限，小编没办法在这里一一展现了。不过患者需要注意的是每一种疗法都有其适应症要求，对于头颈部癌的治疗，需要根据患者的病情，量身定制合适的治疗方案。
参考文献
（1）头颈癌，2020 年版 NCCN 肿瘤学临床实践指南，载于：美国国家综合癌症网络杂志第 18 卷第 7 期（2020 年）
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